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Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen

Einleitung

Mit dem Begriff chronisch-entzündliche Darmerkrankungen werden Morbus Crohn und Colitis ulcerosa zusammengefasst. Die gemeinsame Symptomatik umfasst Durchfälle, Blutabgänge aus dem Darm sowie Bauchschmerzen. Meist lassen sich die beiden Erkrankungen aber differenzieren. Die Krankheitsbilder verlaufen schubweise. Ursache ist eine „Dysregulation“ des mukosalen Immunsystems. Inzwischen wird dies als adäquate Reaktion auf eine bakterielle Invasion bei defekter chemischer Mukosabarriere  angesehen.

Die chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen kommen gehäuft in den Industrieländern mit hohem Lebensstandard vor. Es gibt eine familiäre Häufung. Rauchen spielt eine Rolle (insbesondere beim M. Crohn. Das Altersprofil ist bei der erstmaligen Diagnose der Colitis ulcerosa recht breit und hat seinen Gipfel im dritten bis vierten Lebensjahrzehnt. Das erstmalige Auftreten des M. Crohn findet man bevorzugt bei 15 bis 34jährigen Personen. Frauen und Männern sind etwa zu gleichen Teilen betroffen.

Colitis ulcerosa

Es handelt sich um eine chronische Entzündung der Schleimhaut des Kolons (Dickdarm), die sich immer kontinuierlich vom Rektum unterschiedlich weit im Dickdarm nach oben ausbreitet. Je nach Ausdehnung spricht man dann von Proktitis, Proktosigmoiditis (25 bis 55% bei Diagnosestellung), Linksseitencolitis (20 bis 40%) oder Pancolitis (d.h. hier ist der gesamte Dickdarm betroffen). Es kann auch der letzte Teil des Dünndarmes (terminales Ileum) im Sinne einer „back wash-Ileitis“ betroffen sein. Vor allem bei jüngeren Menschen gibt es Manifestationen außerhalb des Darmes wie Entzündungen großer Gelenke, Augen- oder Hautbeteiligung. 

Fieber, Gewichtsverlust oder schweres Krankheitsgefühl (dann auch mit Dehydrierung, Elektrolytentgleisung und Zeichen des Eiweißmangels) finden sich nur bei ausgedehntem Befall.

Ein schubweiser Verlauf ist typisch, dabei können die Schübe von Monaten bis Jahren der Remission unterbrochen sein, aber auch unmittelbar ineinander übergehen. Leitsymptom ist der blutige, auch blutig-schleimige Durchfall, dabei ist bei Proktosigmoiditis der Abgang relativ frischen Blutes recht häufig. Hier besteht die Verwechslungsmöglichkeit mit einer Hämorrhoidalblutung. Häufig sind ein imperativer Stuhldrang sowie auch eine Verstopfung durch Stuhlverhalt und durch Krämpfe in nicht entzündeten Darmabschnitten möglich. Typischerweise bestehen Bauchbeschwerden, sogenannte Tenesmen. Der Bauch ist während des Schubes häufig gebläht und druckempfindlich.

Mögliche Komplikationen der Colitis ulcerosa sind vielfältig und teilweise lebensbedrohend. Es kann zu schweren bis massiven Blutungen kommen, dies tritt bei zunehmender Ausbreitung der Colitis ulcerosa in Erscheinung. Eine weitere Komplikation bei einem schweren Schub ist ein toxisches Megakolon (das heißt, das Colon transversum ist auf mehr als 5-6 cm aufgeweitet), häufig von einem Ileus begleitet. Das Abdomen ist dann aufgetrieben, eine Perforation kann folgen. Letztere kann aber auch unabhängig von einem toxischen Megakolon auftreten. Narbige Engstellungen (Strikturen) treten bei der Colitis ulcerosa im Gegensatz zum M. Crohn selten auf. Patienten mit einer lange bestehenden und ausgedehnten Colitis ulcerosa haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines Dickdarmkrebses, diese Tumore können sich auch in den genannten Strikturen verbergen.

Folgende Verlaufsformen werden unterschieden: rezidivierende, chronisch-aktive und fulminante Verlaufsform. 

Morbus Crohn 

Der Morbus Crohn ist ein chronisch-entzündlicher Prozess, der durch eine sog. transmurale Entzündung mit möglichem Befall des gesamten Gastrointestinaltraktes gekennzeichnet ist. Dieser Befall ist fast immer diskontinuierlich. Ein schubweiser Verlauf ist typisch. Der Beginn liegt oft in der Jugend bzw. im jungen Erwachsenenalter mit lebenslangem Verlauf. Die Krankheitsaktivität lässt typischerweise mit zunehmendem Alter des Patienten langsam nach.

Symptome bei der Erstmanifestation sind Bauchschmerzen (70-80%), Diarrhoe (70-90%), Darmblutungen (20%) oder eine Analfistel (10-40%).  Der Morbus Crohn kann den gesamten Gastrointestinaltrakt befallen, typischerweise aber den Bereich terminales Ileum und Dickdarm. Bei der Diagnosestellung haben 27% einen Befall nur im Ileum, 28% nur im Colon, 45% im Ileum und im Colon. Symptome außerhalb des Darmes umfassen Gewichtsverlust, Fieber, Anämie (Blutarmut), Arthralgien (Gelenkbeteiligung), Augen- und Hautbefall. Im langfristigen Verlauf stehen einige Komplikationen im Vordergrund. Unterschieden werden dabei der penetrierend/ fistelnde, der inflammatorische sowie der stenosierende Typ des M. Crohn, es gibt aber Überlappungen.

Komplikationen sind:

  • Blutungen (seltener als bei der Colitis ulcerosa)
  • Fissuren
  • Fisteln (überwiegend in der Perianalregion, >54%). Die Fisteln können im Verlauf Verbindungen in umgebende Organe bilden, z.B. andere Abschnitte von Dünndarm und Dickdarm, in die Blase, aber auch zur Haut. In den betroffenen Regionen können dann auch Abszesse (Eiteransammlungen) entstehen.
  • Strikturen und Obstruktionen, am häufigsten in der Ileozökalregion lokalisiert, d.h. am Übergang vom Dünn- zum Dickdarm.
  • seltener auch toxisches Megakolon, Perforationen, Dickdarmkrebs und andere tumoröse Neubildungen.

Der Verlauf des Morbus Crohn ist sehr individuell und nicht vorhersehbar. Auch hier werden die rezidivierende (oder intermittierende) bei etwa 40% der Patienten, die chronisch-aktive und die fulminante Verlaufsform unterschieden. Bei der chronisch aktiven Verlaufsform wird noch nach steroidrefraktärem Verlauf bei etwa 20 % und dem steroidabhängigen Verlauf (35%) unterteilt. Steroidrefraktärer Verlauf bedeutet, dass es trotz intensiver Steroidtherapie über mindestens ein halbes Jahr nicht zu einer klinischen Remission kommt. Von einem steroidabhängigen Verlauf wird gesprochen, wenn es nach initialem Ansprechen unter Dosisreduktion der Steroide zu einem prompten Rezidiv  kommt.

Psychosoziale Faktoren bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen

CED werden traditionell als „psychosomatische“ Erkrankungen angesehen. Dies begründet sowohl die Vermutung einer ätiopathogenetischen Rolle psychischer Faktoren, sondern auch therapeutische Ansätze. In diesem Zusammenhang sollte festgehalten werden:

Es gibt keine prämorbiden Persönlichkeiten, die zu Colitis ulcerosa oder Morbus Crohn disponieren. Vermutlich beeinflussen Stress oder andere belastende Faktoren den Verlauf der Erkrankung, dies ist aber nicht bewiesen. Sekundäre psychische Veränderungen sind häufig, es werden dabei unter anderem Depressionen, Anorexie und reaktive Neurosen beobachtet. Von zentraler Bedeutung ist die Berücksichtigung der sozialen und beruflichen Situation der Patienten bei Planung von Diagnostik und Therapie. Ein vertrauensvolles Patienten-Arzt-Verhältnis ist wichtig.

Diagnostik

Am Anfang stehen Erhebung der Vorgeschichte sowie die klinische Untersuchung, um die Differentialdiagnose bereits einschränken zu können. 

Labordiagnostik 

Spezifische Laborwerte für chronisch-entzündliche Darmerkrankungen gibt es nicht, auch kann nicht zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa unterschieden werden. Laborwerte können nur auf einen Entzündungsprozess hinweisen. In der klinischen Praxis hat sich hier das C-reaktive Protein durchgesetzt. Eine Leukozytose (Erhöhung der weißen Blutkörperchen) kann auf Komplikationen wie Abszesse hindeuten. In komplexe Indices zur Krankheitsaktivität gehen auch weitere Laborwerte ein, wie z.B. die BSG. Zur Steuerung der Therapie ist aber die Klinik führend.

Mikrobiologische Untersuchungen sind erforderlich zum Ausschluss einer infektiösen Ursache des Durchfalls. Eine besondere Bedeutung kommt dabei dem Clostridium difficile Toxin zu, das bei einem Schub stets ausgeschlossen werden sollte.

Bei länger bestehendem Dünndarmbefall oder nach operativer Entfernung des Ileums kann es zu einer gestörten Vitamin B12-Absorption kommen, ebenso kann ein Gallensäureverlust auftreten, die mittels bestimmter Tests nachgewiesen werden können, Mangelzustände werden meist aber nach Bedarf ausgeglichen, auf die Funktionstests kann im klinischen Alltag meist verzichtet werden. 

Endoskopie und Histologie 

Eine endoskopische Untersuchung im oberen (bis zum Zwölffingerdarm) und unteren Verdauungstrakt (Colon und terminales Ileum) stellt die unverzichtbare Basisdiagnostik bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen dar. Das Befallsmuster und der Schweregrad sowie auch der Verlauf bzw. ein Ansprechen auf die bisherige Therapie können beurteilt werden. Im Rahmen dieser endoskopischen Untersuchungen können Proben für die feingewebliche Untersuchung unter dem Mikroskop entnommen werden. Zusätzlich kann der Dünndarm mittels Kapselendoskopie eingesehen werden. Es gibt endoskopische Kriterien zur Unterscheidung zwischen Morbus Crohn und Colitis ulcerosa. Beispielsweise ist bei der Colitis ulcerosa das Rektum immer betroffen, das Befallsmuster ist kontinuierlich, die Schleimhaut ist verletzlich und blutet leicht. Dagegen finden sich beim Morbus Crohn ein diskontinuierliches Befallsmuster, Fissuren, Geschwüre und eine Beteiligung des Rektums nur in 20%. Etwas vereinfacht lässt sich sagen, dass bei Colitis ulcerosa die klinische Symptomatik und der endoskopische Befund gut korrelieren, so dass zur Verlaufskontrolle bei klinischer Remission eine erneute Spiegelung nicht unbedingt erforderlich ist. Bei Rezidiv sollte allerdings gespiegelt werden, um eine Ausdehnung des Befalls feststellen zu können. Beim Morbus Crohn ist der Unterschied zwischen endoskopischer und klinischer Aktivität der Erkrankung oft groß.

Morbus Crohn                                                                                Colitis ulcerosa

In diesem Zusammenhang sei noch einmal das bei Colitis ulcerosa deutlich erhöhte Risiko der Entwicklung eines Dickdarmkrebses erwähnt. Gegenüber der Normalbevölkerung ist das Risiko etwa 8fach erhöht. Risikofaktoren sind eine Erkrankungsdauer über etwa 10 Jahre und eine größere Ausdehnung des Dickdarmbefalls. Aus diesem Grund gibt es ein endoskopisches Überwachungsprogramm, um aus verdächtigen Schleimhautarealen gezielt Proben entnehmen zu können.

Röntgenuntersuchungen und Ultraschall

Mittels CT und MRT können die Darmwanddicke, die Weite des Darms sowie die Entzündungsaktivität sehr gut beurteilt werden. Daneben lassen sich Informationen zu Veränderungen außerhalb des Darmtrakts gewinnen wie Fisteln und Abszesse. Die Ultraschalluntersuchung des Bauches erlaubt ebenfalls den Nachweis von Verdickungen der Darmwand, Einengungen bzw. Erweiterungen des Darmes sowie von Abszessen oder Ansammlungen freier Flüssigkeit in der Bauchhöhle. Sehr gut kann hier auch eine Störung der Motilität des Darmes beurteilt werden.

Therapie

Primär ist die Behandlung konservativ. In den letzten Jahren wurden für die Therapie von Colitis ulcerosa und M. Crohn Standards festgelegt. Diese Standards basieren auf kontrollierten Studien. Eine Behandlung der Ursache ist bei den chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen nicht möglich. Mit den verschiedenen Therapiemöglichkeiten erfolgt eine unspezifische Hemmung der Entzündungsreaktion in der Schleimhaut. Standard in der Therapie sind Kortikosteroide, Aminosalizylate und Azathioprin. Medikamente mit spezifischeren Angriffspunkten wie Ciclosporin oder der Tumor-Nekrosefaktor-Antikörper sind problematischeren Situationen vorbehalten.

Colitis ulcerosa

Bei gering- bis mäßiggradiger Colitis, die den Enddarm bzw. die linksseitigen Anteile des Dickdarmes betrifft, stellen lokale 5-ASA-Präparate das Mittel der ersten Wahl dar (als Klysmen oder Schaum). Alternativ können lokale Kortkosteroide appliziert werden. Bei ausgedehnter Entzündung mit gering- bis mittelgradiger Aktivität werden 5-Aminosalizylate als Präparat zum Einnehmen verabreicht, diese gibt es in unterschiedlichen Darreichungsformen. Bei schweren Verläufen erfolgt die Gabe oraler oder intravenöser Kortikosteroide. Bei fulminanter Form mit steroidrefraktärem Verlauf kann Ciclosporin als Dauerinfusion zum Einsatz kommen. Bei weniger gravierenden Symptomen sollte bei steroidrefraktärem Verlauf eine Immunsuppression mit Azathioprin erfolgen. Für die Erhaltung der Remission ist bei unkompliziertem Verlauf die Gabe von 5-Aminosalizylaten am geeignetsten.

Morbus Crohn

Die klassische Therapie des gering- bis mäßiggradigen Schubes beruht auf der oralen Gabe von topisch oder systemisch wirksamen Kortikosteroiden. Vorwiegend topisch wirkt Budesonid, d.h. die Freisetzung erfolgt erst im letzten Bereich des Dünndarmes bzw. im ersten Teil des Dickdarmes. Die Anwendung erfolgt also bei hier lokalisierter Erkrankung. Im akuten Schub können auch bei M. Crohn hochdosiert 5-Aminosalizylate eingesetzt werden. Im schweren Schub wird mit intravenösen Steroiden behandelt, hier ist auch eine parenterale Ernährung (d.h. über die Vene erforderlich). Bei steroidrefraktärem Verlauf kommt Azathioprin zum Einsatz, hier ist allerdings eine Latenzzeit von etwa 3 Monaten zu beachten. Zur Überbrückung müssen daher zusätzlich andere Wirkstoffe eingesetzt werden wie Infliximab oder Adalimumab. Bei Fistelbildungen hat sich Metronidazol bewährt, ebenfalls in jüngerer Zeit die Gabe von Infliximab. Im chronisch-aktiven Verlauf soll bei steroidabhängigem oder -refraktärem Verlauf ein Medikament zur Immunsuppression eingesetzt werden, zunächst Azathioprin, alternativ Methotrexat. Diese Wirkstoffe sind auch zur Remissionserhaltung geeignet. Bei intermittierendem Verlauf ist eine medikamentöse Remissionserhaltung nur nach einer Operation erforderlich, dann mit 5-ASA.

Bei allen genannten Medikamenten sind die Kontraindikationen und teils gravierenden Nebenwirkungen zu beachten.

Chirurgische Therapie bei M.Crohn und Colitis ulcerosa

Bei relativ umschriebenem Befall ist immer an eine chirurgische Option zu denken, die enge Zusammenarbeit von Chirurgen und Internisten ist hier erforderlich.

Die primäre Therapie des Morbus Crohn ist konservativ. Eine medikamentöse Therapie, die verhindert, dass nach initialer Remission Rezidive auftreten, gibt es jedoch nach wie vor nicht. Fast alle Patienten müssen sich im Lauf ihres Lebens einem operativen Eingriff unterziehen. Das Festlegen des richtigen Operationszeitpunktes ist dabei wichtig. In diesem Zusammenhang lassen sich verschiedene Indikationen für Operationen festlegen. Absolute Indikationen sind unter anderem Perforationen mit Bauchfellentzündung oder das toxische Megakolon. Eine dringliche Indikation stellen Fisteln dar. Das Versagen der medikamentösen Therapie stellt eine elektive Operationsindikation dar. Insbesondere beim Dickdarmbefall des M. Crohn sollte eine OP nicht zu lange hinausgezögert werden. Das Fortschreiten der Erkrankung lässt sich aber durch eine Operation nicht verhindern, Rezidive sind häufig. Eine großzügige Resektion im Gesunden muss aber vermieden werden, um eine ausreichende Darmlänge zu erhalten und ein sogenanntes Kurzdarm-Syndrom zu vermeiden. Es gilt der Grundsatz, so viel Darm wie nötig und so wenig Darm wie möglich zu entfernen.

Im Gegensatz zum Morbus Crohn ist die Colitis ulcerosa durch die Resektion von Kolon und Rektum heilbar. Durch den Verlust der Stuhlkontinenz durch die sogenannte Proktokolektomie wurde der Eingriff früher lange zurückgestellt. Die Entwicklung des ileoanalen Pouches hat dazu geführt, dass die OP heute eher durchgeführt wird. Bei therapierefraktärem Verlauf oder auch bei schweren Medikamentennebenwirkungen sollte man sich zur frühen geplanten Operation entschliessen. Die OP ist auch indiziert bei Nachweis von bösartigen Schleimhautveränderungen oder deren Vorstufen in den Kontrolldarmspiegelungen. Auch bei der Colitis ulcerosa gibt es aber auch absolute OP-Indikationen wie Perforation, schwere Blutung oder toxisches Megakolon ohne Ansprechen auf eine konservative Therapie.

Quelle: Stange, Eduard F.: Colits ulcerosa - Morbus Crohn, 2. Aufl. - Bremen UNI-MED, 2004