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Bandscheibenvorfall

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Halswirbelsäule

Die Frage, mit welchem Verfahren operationspflichtige Bandscheibenvorfälle im Zervikalbereich am besten behandelt werden können, ist noch immer Gegenstand wissenschaftlicher Diskussion. Grundsätzlich können verschiedene Wege beschritten werden, welche im Folgenden kurz beschrieben sind. 

Die alleinige Ausräumung der Bandscheibe von ventral  findet nach oft ernüchternden mittelfristigen und Spätergebnissen kaum noch Befürworter. Probleme bei diesem Verfahren sind Verlust der Bandscheibenhöhe und Foramenhöhe, mit nachfolgender segmentaler Kyphosierung und segmentaler Instabilität. Die Ausbildung von Spondylophyten wird nicht gestoppt, sondern je nach postoperativer Segmentstabilität eher noch beschleunigt, was zu erneuter zentraler oder foraminaler Enge führen kann. Selbst wenn es, wie von GAETANI beschrieben (25), schließlich zu einer spontanen Fusion kommt, ist diese durch die eingetretene Kyphose beziehungsweise die  erneute Kompromittierung neuraler Strukturen oft Ursache weiterer Beschwerden. 

Wegen der Gefahr eines Nachrutschens von Bandscheibengewebe entlang des bei der Operation präformierten Weges sind Teilentfernungen der Bandscheibe oder gar alleinige Sequesterentfernungen von ventral durch den Bandscheibenraum ebenfalls keine Lösung. Zur Vermeidung der Entfernung der Bandscheibe publizierte  FRYKHOLM, R., 1947 (23) ein Verfahren von dorsal, analog der Technik der lumbalen Sequesterotomie. Neben den Gefahren für die A. vertebralis und das Rückenmark limitiert vor allem die erforderliche Teilresektion des Wirbelgelenks die Anwendung dieses „non fusion“ Verfahrens bei allen nicht sehr weit lateral liegenden Sequestern. Auch eignen sich harte Vorfälle oder gar spondylophytäre Einengungen kaum für dieses Verfahren.

Bereits 1955 beschrieben ROBINSON und SMITH (52) ein Verfahren, den Reparaturmechanismus der Natur abzukürzen und die Dekompression der nervalen Strukturen mit einer operativ erzeugten Versteifung in besserem segmentalen Alignement zu kombinieren. Nachteil dabei war die Erfordernis eines zusätzlichen Teilschrittes zur Entnahme des trikortikalen Beckenkammspanes mit gelegentlich langdauernder, manchmal permanenter „Spanentnahme-Morbidität“ (7,71). Ein weiterer  Nachteil zeigte sich im Risiko der Spandislokationen, die Schluckbeschwerden und auch Nachoperationen bedingen können (24).

Aus diesem Grund wurde zur Sicherung des Spans eine Überbrückung der betroffenen Wirbelkörper durch eine ventrale Verplattung der Goldstandard in der operativen Behandlung (3,56).

Allerdings ergeben sich allein aufgrund der Verwendung von Metallplatten im ventralen Halsbereich eine Reihe von Komplikationsmöglichkeiten (70), die den Langzeiterfolg empfindlich reduzieren können  (63). 

Wegen des Problems der langfristigen Beschwerden an der Spanentnahmestelle wurden andere Interponate (z.T. unter Aufgabe des Ziels einer biologischen, knöchernen Lösung) gesucht. Während sich PMMA-Zementinterponate nicht bewährten, erreichten so genannte „Cages“ bessere Ergebnisse. Mit fortschreitender Entwicklung im Design und bei den Materialien gelang es in den meisten Fällen, soviel Primärstabilität zu erreichen, dass keine Verplattung mehr erforderlich war.  Da kein struktureller Span mehr erforderlich ist, kann sich die Spanentnahme auf die weniger traumatisierende Entnahme von Spongiosa beschränken, manche Autoren (1,4) berichten über gute Versteifungsergebnisse ganz ohne Knochenentnahme.

Selbst im Erfolgsfall der Fusion in optimaler Stellung bleibt ein Restrisiko des vorzeitigen Verschleißes der Nachbarbandscheiben im Sinne der Anschlußdekompensation (8).

Um eine Versteifung zu vermeiden und wegen teilweise ermutigenden Ergebnissen im Lumbalbereich wurden künstliche Bandscheiben für den Zervikalbereich entwickelt. Diese werden derzeit für mono- und mehrsegmentale Versorgungen eingesetzt. Indikationsgrenzen und Erfolgsaussichten dieses in der Invasivität der Implantation eines Cages vergleichbaren Verfahrens müssen noch bestimmt werden. Die bisher bekannten Komplikationsmöglichkeiten bzw. die Rate unbeabsichtigter Spontanversteifungen scheinen modellabhängig zu sein, sind jedoch nicht unerheblich (5,54).

Es bleibt die Tatsache bestehen, dass mit allen derzeit gängigen Operationsverfahren wegen eines wenige Quadratmillimeter großen Vorfalles die gesamte Bandscheibe entfernt werden muss mit anschließender Implantation einer Prothese oder der  Durchführung einer „Segmentversteifung“.

Brustwirbelsäule

Ein Prolaps im Bereich der Brustwirbelsäule ist wesentlich seltener als an Lenden- oder Halswirbelsäule. Wegen uncharakteristischer Schmerzen, Taubheitsgefühle und Mißempfindungen wird die Diagnose oft erst lange nach dem ersten Auftreten von Beschwerden gestellt. Bei therapieresistenten „Intercostalneuralgieen“ oder  „Thorakalsyndrom“ sollte, insbesondere bei Patienten mit M. Scheuermann, an einen thorakalen Bandcheibenvorfall gedacht werden. Die Diagnose kann mittels MRT zweifelsfrei gestellt werden. Was dagegen sehr schwierig sein kann, ist, festzustellen, ob und ggf. wieviel Beschwerden von einem solchen, manchmal sehr knorpeligen oder bereits verknöcherten Vorfall herrühren. Falls die konservative Behandlung ohne Erfolg bleibt, bringt die operative Entfernung häufig, aber leider nicht immer Linderung. Zur Anwendung kommen bei seitlicher Lage des Vorfalls offene oder vorzugsweise minimal invasive Verfahren von hinten seitlich (dorso-lateral). Liegt, was häufig vorkommt, der Prolaps mittig vor dem Rückenmark, so raten wir zur Entfernung von vorn (MIC), meist kombiniert mit einer Fusion dieses Segments von dorsal in percutaner Technik.

Lendenwirbelsäule

Die Wirbelsäule  ist in ihrer Gesamtheit das zentrale tragende Konstruktionselement des Menschen. In der Mitte des Körpers verbindet sie andere Teile des Skeletts miteinander und umhüllt im Wirbelkanal (Spinalkanal) schützend das Rückenmark. Die menschliche Wirbelsäule hat 23 Bandscheiben.

Bewegungssegment

Ein Bewegungssegment besteht aus zwei Wirbelkörpern, der dazwischen liegenden Bandscheibe, den dazugehörenden Wirbelbogengelenken sowie den umliegenden Bändern, Muskeln und Nerven.

Bandscheibenvorfall

Der Bandscheibenvorfall (Bandscheibenprolaps) ist eine Erkrankung der Wirbelsäule, bei der Teile der Bandscheibe in den Wirbelkanal (Spinalkanal), in dem das Rückenmark liegt – vortreten und dort auf Nervenstrukturen drücken.  

Symptome des Bandscheibenvorfalls sind starke in ein oder beide Beine ausstrahlende Schmerzen, oft mit einem Taubheitsgefühl im Versorgungsgebiet der eingeklemmten Nervenwurzel assoziiert. Gelegentlich können auch Lähmungserscheinungen an den Gliedmaßen in den so genannten Kennmuskeln auftreten. In Extremfällen kann es zu einem Querschnittlähmung kommen, wenn das Rückenmark geschädigt wird. Bei einem Bandscheibenvorfall im Bereich der Lendenwirbelsäule können Stuhl-, Harninkontinenz und Reithosenanästhesie auftreten.

Bandscheibenvorfall mit Spinalkanaleinengung

Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 40 Jahren. Die am häufigsten betroffenen Bandscheiben liegen im unteren Lendenwirbelbereich.

Wir operieren lumbale Bandscheibenvorfälle in der sogenannten MAPN-Technik.