A A A

Rheuma der Wirbelsäule

Bei rheumatoider Arthritis ist insbesondere die Halswirbelsäule betroffen. Ein großes Problem bleibt die Tatsache, dass eine zervikale Beteiligung häufig viel weniger und später Beschwerden verursacht, als Befall der Extremitätengelenke.

Der Hinterhaupt-/Nackenschmerz wird häufig als erste Beschwerde angegeben. Dies verstärkt sich später als chronischer Schmerz bei Drehung des Kopfes. Uncharakteristische vegetative Symptome mit Schwindel gehen den Zeichen einer Rückenmarksschädigung in Form von Gangstörung, Gefühlsstörungen an Händen und Füßen oft um viele Jahre voraus.

Befall der oberen Halswirbelsäule

Die obere Halswirbelsäule besteht aus dem ersten und zweiten Halswirbelkörper und unterscheidet sich hinsichtlich der Anatomie und der Funktion bzw. des Bewegungsausmaß wesentlich von der unteren Halswirbelsäule, der Halswirbelkörper 3-7.

Der erste Halswirbelkörper wird Atlas genannt. Er stellt die Verbindung des Hinterhaupts- und damit des Schädels- zur Wirbelsäule dar. Der Atlas umschließt das untere Ende des Stammhirns am Übergangsbereich zum Halsrückenmark. Der Atlas ist eine knöcherne Ringstruktur, dem auf beiden Seiten die Hinterhauptsrollhöcker aufliegen. Die Hauptbewegungsrichtung ist die Vor- und Rückneigung.

Der zweite Halswirbelkörper wird Axis genannt. Neben einer Ringstruktur weißt er vorne einen Wirbelkörper auf. 

Zusätzlich gibt es eine nach oben gerichtete eine knöcherne Ausziehung- der Zahnfortsatz. Der Zahnfortsatz sieht grob umschrieben wie ein Eckzahn aus. 

In einer komplizierten gelenkigen Verbindung dreht sich der Atlas um diesen Zahnfortsatz und ist damit für die wesentliche Drehbewegung des Kopfes verantwortlich. Sechzig Prozent der Kopfdrehung (Rotation) finden hier statt.

Die atlanto-axiale Subluxation (Gefügelockerung zwischen dem ersten und zweiten Halwirbel) ist in der Regel die erste und häufigste Manifestation der rheumatoiden Arthritis im Bereich der HWS. Diese Instabilität ist zuerst durch die Zerstörung der vorderen atlanto-axialen Gelenkanteile, eine Gefügestörung des Atlas (erster Halswirbel) nach vorne und dadurch eine horizontale Instabilität, welche dann später im Krankheitsverlauf als fixierte kyphotische Fehlhaltung mit Einsinken des Schädels nach unten (Desencus des Schädels) in eine zusätzliche vertikale Instabilität mündet.

Cranial settling

Eine starke Ausprägung der Instabilität zwischen dem ersten und zweiten Halswirbelkörper kann dazu führen, dass der Dens axis (Zahnfortsatz des zweiten Halswirbelköpers) nach hinten wegkippt und durch das Hinterhauptsloch in den Schädel eintritt. Da sich hier das Stammhirn befindet drohen lebensbedrohliche Folgezustände. Erschwerend kommen häufig Pannusgewebe (Bindegewebswucherung bei chronischen Entzündungszuständen) hinzu und führen zu einer zusätzlichen Druckschädigung des Halsrückenmarks. Dieses Höhertreten des Dens axis ( siehe oben) wird in der Fachsprache cranial settling bezeichnet.

Neurologische Abklärung

Speziell für das intraoperative Monitoring der Rückenmarksfunktion sollten dabei auch Ausgangskurven somatosensorisch evozierter Potentiale erstellt werden.

Bildgebend:

Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule in 2 Ebenen sind bei pathologischen Befunden weiterführend. Hier können häufig erhebliche Veränderungen am Dens oder Asymmetrien des Dens bzw. der Gelenkfläche C1/2 festgestellt werden.

Eine atlanto-axiale Subluxation (AAS)  kann sehr häufig in den konventionellen seitlichen Aufnahmen übersehen werden: Seitliche Funktionsaufnahmen in Extension – und  bei bestehender Instabilität mit Einschränkungen – in Flexion sind geeignet, das Ausmaß der Instabilität im Wachzustand zu erfassen. Daraus kann dann auf die Reponierbarkeit in  Narkose geschlossen werden.

MRT:

Neben der konventionellen Röntgenuntersuchung ist das MRT Mittel der Wahl bei der Abklärung der rheumatischen Veränderung der HWS. Hier kann die Kompression des Rückenmarks am besten beurteilt werden. Ferner werden intramedulläre Schädigungen des Rückenmarks sicher dargestellt.

Vor großer Wichtigkeit für die operative Stabilisierung ist die Dokumentation des Verlaufs der Arteria vertebralis (gehirnversorgende Schlagader). Wir führen deshalb  regelmäßig vor der Versteifung im kraniozervikalen Bereich (Übergang Schädel-Halswirbelsäule)  ein MR-Angiogramm (Gefäßdarstellung) durch, um präoperativ sicherzustellen, daß die geplante Schraubenlage in C1 und C2 möglich ist.

In Zweifelsfällen erlaubt das sogenannte dynamische bzw. Funktions-MRT der HWS genaueren Aufschluss über eine Rückenmarkskompression in Flexions- oder Extensionsendstellungen. 

Nicht selten sieht man Gelenkergüsse C1/2, welche als erste Hinweise auf degenerative Veränderungen des Gelenkes C1/2 zu betrachten sind.

CT:

Eine Computer Tomografie  sollte bei Verdacht einer größeren knöchernen Destruktion bzw. eines Defektes durchgeführt werden. Ferner sollte bei Verdacht auf rotatorische Komponente ein CT der HWS durchgeführt werden. Wir führen bei knöcherner Stenose bzw. Destruktion oder geplanter transoraler Dekompression (Entlastung von vorne durch den Mund) eine CT-Untersuchung durch.

Operationsverfahren – Operative Therapie

  • MAGERL-Fusion
  • Transorale Dekompression

Befall der unteren Halswirbelsäule (dritter bis siebter Halswirbelkörper)

Die subaxiale Veränderung bei Rheumatoidarthritis tritt häufig erst im fortgeschrittenen Verlauf der Erkrankung auf. Der Mechanismus ist unbekannt. Anzunehmen ist jedoch, dass eine übergreifende Entzündung der kleinen Wirbelgelenke auf die diskovertebralen Verbindungen in Kombination mit Destruktion des Gelenkknorpels und parallel einhergehende Bandlockerung Ursache für diese Veränderungen ist.

Spät im Krankheitsverlauf kommt es zu multisegementalen (mehrere Etagen) Gefügelockerungen. Dies tritt insbesondere in den  Segmenten C3/4 und C4/5 auf.

Mechanische Faktoren haben großen Einfluss auf die Entstehung der subaxialen Instabilität. Eine kyphotische Fehlstellung im kraniocervikalen Bereich, selbst nach einer Fusionoperation, kann mit einer subaxialen Instabilität einhergehen.

Bezüglich der Einengung des Spinalkanals und der Druckschädigung des Rückenmarks ist der mittlere und untere Abschnitt mehr gefährdet als im Vergleich zum kraniozervikalen Übergang. Bereits ein Wirbelgleiten von 2 – 3 mm kann eine Rückenmarkschädigung hervorrufen.

Operative Versorgung der subaxialen Instabilität

Die subaxiale Instabilität tritt häufig multisegmental einhergehend mit einer Beteiligung der Bandscheiben und Bandstrukturen auf. So bald eine Instabilität C1/2 bzw. C0/C1 (Übergang vom Hinterhaupt zum ersten Halswirbelkörper) vorliegt sollte man diese mitbehandeln.  Um der komplexen Veränderung bei subaxialer Instabilität Rechnung zu tragen sollte eine operative Stabilisierung immer eine dorsale zuggurtende Instrumentation beinhalten. Nicht selten wird gleichzeitig eine ventrale Dekompression notwendig. 

Immer ist aber eine Wiederherstellung der Wirbelsäulenhöhe und Korrektur der Kyphose  entscheidendes Ziel der Operation.

Methode der Wahl bei dorsaler Stabilisierung ist Verankerung durch Schrauben in den  Gelenkmassiven (Massae laterales). In besonderen Fällen (bei  Zerstörung der Ankerpunkte in den Gelenkmassiven) werden transpedikuläre Instrumentationen durchgeführt. Für sublaminäre Drähte gibt es allenfalls selten noch eine Berechtigung.