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Stenose

Stenose der Halswirbelsäule

Die Halswirbelsäule besteht aus 7 Halswirbelkörpern. Zwischen den ersten beiden Halswirbelkörpern (C1 und C2) befindet sich keine Bandscheibe. Unterhalb des zweiten Halswirbels sind die zwischen den Wirbelkörpern gelegenen Bandscheiben und die dachziegelartig aufeinander liegenden Wirbelgelenke für die Beweglichkeit verantwortlich.

Während die oberen Abschnitte der Halswirbelsäule weniger rasch altern, sind Verschleißerscheinungen vor allem im unteren Bereich der Halswirbelsäule zwischen dem 5. und 6. bzw. 6. und 7. Halswirbel sehr häufig. Der Grund hierfür ist, dass hier die Belastung am größten ist, und es sich um die Übergangszone zwischen der flexiblen Halswirbelsäule und der starren Brustwirbelsäule handelt.

Durch die tägliche Beanspruchung werden die Bandscheiben und Wirbelgelenke mit zunehmendem Alter immer mehr abgenützt und es kann schließlich zu degenerativen Wirbelsäulen-Erkrankungen kommen. Diese sind oft von starken Schmerzen und eingeschränkter Bewegungsfähigkeit, selten von Gefühlsstörungen oder Muskelschwäche begleitet.

Definition der zervikalen Stenose

Der Begriff der zervikalen Spinalkanalstenose beschreibt eine Einengung des Wirbelkanals im Bereich der Halswirbelsäule (HWS). Es kommt somit zu einer Diskrepanz zwischen der Größe des Rückenmarks (Myelon) und des Wirbelkanals, der relativ zu klein wird. Die Folgen sind eine Kompression auf das Rückenmark und/oder die Nervenwurzeln.

Anhand radiologischer Kriterien spricht man von einer relativen Stenose bei einer Einengung des sagittalen Durchmessers der HWS auf 10-12 (13/14) mm, von einer absoluten Stenose bei unter 10 mm.

Ursachen

Zahlreiche Ursachen können eine Einengung des Wirbelkanals bedingen. Entweder sind sie angeboren (kongenital), führen also anlagebedingt zu einer Stenose. Häufiger sind jedoch erworbene Veränderungen der HWS Ursache einer Stenose. Diese können traumatisch, durch Instabilitäten, durch entzündliche oder neoplastische Prozesse oder durch postoperative Veränderungen (z.B. Narben) entstehen. Die mit Abstand größte klinische Bedeutung als Ursache für eine Spinalkanalstenose der HWS haben jedoch degenerative Erkrankungen, also physiologisch ablaufende Abnutzungserscheinungen.

Degenerative Veränderungen

Degenerative Veränderungen können sich an unterschiedlichen Stellen des Wirbelkanals abspielen und somit zu einer Einengung und Irritation des Rückenmarkes und/oder der Nervenwurzeln führen. Bilden sich knöcherne Randzacken vom Hinterrand der Wirbelkörper aus, führt das zu einer Retrospondylose, die sich meist medial abspielt. Man spricht dann von einer spondylogenen zervikalen Spinalkanalstenose. Bei einem degenerativ bedingten Knochenanbau, ausgehend von den Prozessus uncinati, kommt es zu einer Unkarthrose mit einer eher lateral einengenden Raumforderung. Die Arthrose der Wirbelgelenke im Sinne einer Spondylarthrose bedingt ebenso eine laterale Einengung des Wirbelkanals und auch der Neuroforamina. Ferner können alle Formen der Bandscheibenvorfälle oder -protrusionen zu einer Stenose führen. Eine häufiger in der asiatischen Bevölkerung vorkommende Erscheinung ist eine Verkalkung bzw. Verknöcherung des hinteren Längsbandes, was als OPLL (ossification of the posterior longitudinal ligament) bezeichnet wird. Während die eben genannten Veränderungen den Spinalkanal von ventral oder lateral einengen und damit das Myelon von vorn oder seitlich komprimieren, gibt es auch seltener Ursachen für eine dorsale Raumforderung. Diese ist dann durch eine Hypertrophie des Ligamentum flavum, also eine Verdickung des Zwischenwirbelbogenbandes, oder durch eine Verkalkung bzw. Verknöcherung desselben bedingt. Der Ort der Pathologie hat Einfluss auf das operative Vorgehen.

Anatomische Einteilung

Unter rein anatomischen Gesichtspunkten teilt man die zervikalen Spinalkanalstenosen in drei Gruppen ein. Die zentral kongenitale Stenose ist durch eine meist gleichförmige Verteilung über alle Segmente durch verkürzte und verdickte Pedikel (Bogenwurzel) und Laminae (Wirbelbogen) gekennzeichnet. Die zentral erworbene zeigt eine meist segmentale Verteilung in der HWS und führt typischerweise zur medialen Myelonkompression mit den klinischen Zeichen einer medullären Symptomatik (Myelopathie). Die lateral erworbene Stenose ist bedingt durch eine Spondylarthrose, Unkovertebralarthrose, dorsolaterale Spondylose, laterale BSV, postoperative Narben oder Tumoren und äußert sich dann mit den Symptomen einer Nervenwurzelkompression (Radikulopathie).

Folgen der zentralen zervikalen Spinalkanalstenose – Myelopathie

Die o.g. degenerativen Veränderungen üben einen mechanischen Druck auf das Myelon aus. Das führt einerseits direkt zu einer neurologischen Schädigung. Andererseits kommt es durch ischämische Veränderungen zu einer spinalen Dysfunktion, was klinisch als zervikale Myelopathie imponiert.

Eine zervikale Myelopathie kann sich klinisch sehr unterschiedlich äußern. Es können diffuse und uncharakteristische Schmerzen oder Missempfindungen an den Armen und/oder Beinen ebenso wie Nacken- (Zervikalgien) oder Armschmerzen (Brachialgien) vorhanden sein. Die Patienten geben oft eine langsam zunehmende Schwäche in den Armen und/oder Beinen an, die meist seitenbetont ist. Relativ typisch ist eine Gangunsicherheit mit spastischem Gangbild, es können außerdem Miktionsstörungen hinzukommen. Erwähnenswert hierbei ist bei einer vorbestehenden Stenose das hohe Risiko, bei Bagatelltraumen der HWS eine akute Myelonschädigung bis hin zur Querschnittssymptomatik zu entwickeln, auch wenn vorher die Patienten vollkommen asymptomatisch gewesen sind.

Folgen der laterlaen zervikalen Spinalkanalstenose – Radikulopathie

Akut oder subakut auftretende einschießende Schmerzen und/oder Parästhesien im Ausbreitungsgebiet einer oder mehrerer Nervenwurzeln würden auftreten bei lateraler zervikaler Stenose. Die Ausbreitung der Sensibilitätsstörungen entspricht den Dermatomen der betroffenen Nervenwurzeln, wobei die Schmerzempfindung eher als die Berührungsempfindung betroffen ist. Motorische Ausfälle mit konsekutiven Muskelatrophien betreffen die Kennmuskeln, wobei die Paresen meist inkomplett sind, da die einzelnen Kennmuskeln ihre Innervation über mehrere Nervenwurzeln erhalten. Entsprechend kommt es zu einer Abschwächung oder zu einem Ausfall der zugehörigen Kennreflexe. Bei den meisten Radikulopathien kommt es zu erheblichen Veränderungen im Bereich der HWS mit einer Steilstellung, einem paravertebralen muskulären Hartspann, einem lokalen Klopf- oder Druckschmerz über der Wirbelsäule sowie zu einer Zunahme der Beschwerden bei Drehung oder Neigung des Kopfes nach hinten und/oder zur betroffenen Seite. Zusätzlich können ein Husten-, Press- und Niesschmerz sowie andere Nervendehnungszeichen vorkommen.

Radiologische Diagnostik

Die Basisuntersuchungen sind das Röntgen der HWS (a.p.) / seitlich / schräg zur ersten Einschätzung von degenerativen Veränderungen, Fehlstellungen oder anderen pathologischen Geschehen. Mittels der Computertomographie (CT)  oder in Kombination mit der Myelographie als Myelo-CT  können in den axialen Schichten die Weite des Spinalkanals direkt ausgemessen und die Gründe für eine Stenose erkannt werden. Ebenso ist das durch die Kernspintomographie (MRT)  möglich, die durch die zusätzliche sagittale Schichtführung die beste Methode zur direkten Beurteilung des Myelons (z.B. Myelopathie, s.u.) darstellt. Als ergänzende Untersuchung wird die Myelographie  empfohlen, die bei einer mehrsegmentalen Stenose und zum Nachweis oder Ausschluss einer Instabilität als Funktionsuntersuchung indiziert ist.

Therapie

Bis auf die akuten Bandscheibenvorfälle mit erheblichen neurologischen Defiziten ist die Therapie geprägt von einem multimodalen, ggf. interdisziplinären konservativen Vorgehen.

Konservativ

  • Die frühzeitige Mobilisation der Halswirbelsäule ist hilfreich, eine alleinige Ruhigstellung sollte vermieden werden.
  • Physikalische Therapie: Wärme, Entspannungsübungen, Lockerungsübungen, Rückenschule.
  • Schmerztherapie nach WHO-Stufenschema. Im Regelfall reichen Analgetika, seltener müssen nichtsteroidale Antiphlogistika eingesetzt werden, bei Versagen auch höherpotente Analgetika.
  • Muskelrelaxantien bei begleitender Muskelverspannung, die nicht durch Schmerzmittel durchbrochen werden kann.
  • Radiofrequenztherapie der Facettengelenke führt nur zu einer kurzfristigen Besserung chronischer Schmerzen.
  • Bei länger anhaltenden Schmerzen ist der Versuch einer periradikulären CT-gesteuerten Steroidapplikation erfolgreich.
  • Bei chronifizierten Schmerzsyndromen multimodale Therapie unter Einbeziehung von psychotherapeutischen Verfahren, Medikation mit tri- oder tetrazyklischen Antidepressiva, Physiotherapie und analgetische Therapie.

Operativ

Indikationen

  • Progrediente funktionell relevante motorische Ausfälle.
  • Trotz ausreichender intensiver konservativer Maßnahmen nicht therapierbare Schmerzen

Operative Verfahren

Zur operativen Behandlung der zervikalen Spinalkanalstenose unterscheidet man nach der Wahl des Zugangs anteriore und posteriore Techniken. Die Notwendigkeit einen anterioren oder posterioren Zugang zu wählen, hängt von der Anzahl der betroffenen Segmente, der Lokalisation der Raumforderung und dem Sagittalprofil der HWS ab.

Anteriore Verfahren:

Dieses Verfahren ist das am weitaus häufigsten angewandte, da meistens die Einengung des Wirbelkanals durch ventral gelegene Raumforderungen (Bandscheibe, knöcherne Randzacken) bedingt ist. Findet sich die Stenose nur auf Höhe der Bandscheibe, wird die entsprechende Bandscheibe ausgeräumt (Diskektomie) und anschließend ein "Platzhalter" eingebracht. Die Erstbeschreiber dieses Verfahrens waren Cloward (1958) und Smith u. Robinson (1958). Sie verwendeten einen Beckenkammspan als Interponat. Es kommen aber auch andere Implantate, wie Cages ‚Körbchen’ zur Anwendung. Das Ziel der Operation ist neben der Dekompression die Spondylodese, also eine Versteifung des operierten Segmentes. Ein neues Verfahren ist die Implantation einer künstlichen Bandscheibe ‚Bandscheibenprothese’, die vor allen Dingen bei jungen Patienten ohne fortgeschrittene Abnützung indiziert ist. Ist die Stenose jedoch nicht nur auf die Höhe der Bandscheibe beschränkt, sondern dehnt sich auch auf einen oder mehrere ganze Wirbelkörper aus, sollte man die betroffenen Wirbelkörper entfernen und ersetzen mit einem größeren Korb.

Posteriore Verfahren:

Zervikale Spinalkanalstenosen, die überwiegend von dorsal verursacht werden oder sich über mehr als zwei Segmente erstrecken, können bei fehlender kyphotischer Fehlstellung über eine Entlastung von dorsal (Laminoplastie oder Laminektomie) behoben werden, wobei eine Stabilisierung durch ein Schrauben-Stab-System, das zugleich eine Rekonturierung des HWS-Profils erlaubt, zur Prophylaxe der sekundären kyphotischen Achsabknickung in der Regel erforderlich ist.