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Interventionelle Therapie

Durch die Filterfunktion der Leber metastasieren zahlreiche neuroendokrine Tumore in die Leber. Der Leberbefall stellt oft einen überlebensentscheidenden Faktor dar. Auch wenn das chirurgische Vorgehen unter dem Gesichtspunkt der Kuration nach wie vor der Goldstandard ist, bleibt festzustellen, dass zum Zeitpunkt der Diagnosestellung weniger als 1/3 der Patienten kurativ operabel sind, das heißt, nur bei wenigen Patienten können alle Tochtergeschwulste chirurgisch komplett entfernt werden. Durch interventionelle Therapiemaßnahmen kann jedoch die Tumormasse in der Leber verkleinert werden, um dadurch die Prognose und Lebensqualität der Patienten zu verbessern.

Zur Zeit eingesetzte lokale Therapieverfahren

Neben thermischen Verfahren, wie der Kryotherapie (KRYO), Radiofrequenz¬thermoablation (RFTA), der laserinduzierten interstitiellen Thermoablation (LITT) und chemischer Verfahren wie der Ethanolinjektion (PEI) oder Essigsäureinjektion (PAI) hat sich die transarterielle Chemoembolisation (TACE) eine dominante Stellung unter den lokal ablativen Verfahren erobert. In jüngerer Zeit wird sie durch ein weiteres Embolisationsverfahren, die selektive interne Strahlentherapie (SIRT) ergänzt. Weiterhin besteht die Möglichkeit, durch eine Pfortaderembolisation  (PFE) Patienten zu einer erweiterten Leberresektion (Trisektorektomie) zu konditionieren und eine kurative Resektion zu erreichen.

Thermische Therapieverfahren

Unter den thermisch wirkenden Verfahren haben die Kryotherapie (KRYO) und die laserinduzierte inter¬stitielle Thermoablation (LITT) trotz guter Ergebnisse wegen ihres erheblichen Aufwandes und der mit ihnen verbundenen Kosten nur eine vergleichsweise geringe Verbreitung gefunden. Die thermischen Therapieverfahren werden gegenwärtig von den radiofrequenzbasierten Systemen dominiert, die derzeit hauptsächlich von interventionellen Radiologen, Chirurgen, Gastroenterologen und Pneumologen eingesetzt werden. Auch die Organgebiete haben sich hier zunehmend erweitert: Haupteinsatzgebiet ist nach wie vor die Leber, jedoch werden in wachsender Zahl auch erfolgreich Tumore/Metastasen an Niere, Lunge, Wirbelsäule, Kreuzbein und andere ossären Lokalisationen behandelt
Die RFTA bewirkt eine Destruktion des Gewebes infolge Aufwärmung auf Temperaturen zwischen 60 – 100°C. Diese wird bei den derzeit fortschrittlichsten bipolaren Systemen durch die Anlage eines hochfrequenten Wechselstromes erreicht, der über die Induktion einer vermehrten Ionenbewegung (die Ionen „schwingen“ im Takt mit dem Strom) zu einer Aufwärmung des Gewebes durch die Reibungswärme führt. Problematisch können der Zielregion eng anliegende große Gefäße sein. Hier ist ein Kühleffekt durch den Blutfluss zu erwarten, der das Risiko einen vitalen Tumorrest am Ende der Intervention zu erhalten, erhöht. Lösungsstrategien sind die passagere Blockade des Bluteinstromes durch die Einlage eines Ballonkatheters oder die vorausgehende Embolisation (Verödung) des Zielgebietes. Alternativ ist der Wechsel auf ein laparaskopisches (Bauchspiegelung) oder ein offen-chirurgisches Vorgehen mit passagerer Unterbindung der Gefäße (Pringle-Manöver) möglich. Letztere Varianten bieten auch die Möglichkeit bei zu großer Nähe anderer vitaler Strukturen, z. B. Magen oder Darm, die RFTA sicher durchzuführen.

Chemolyseverfahren

Bei sehr kleinen Tumorherden (bis max. 2 cm) kann  eine Tumordestruktion auch durch eine Verödung des Gewebes infolge der Applikation von 95% Ethanol (PEI) oder konz. Essigsäure (PAI) erreicht werden. Beide, schon ältere Therapieverfahren sind heute zunehmend durch die thermischen Ablationsverfahren verdrängt worden, finden jedoch noch in Einzelfällen Anwendung wenn eine thermische Ablation oder eine Embolisation nicht möglich ist. Bei Tumoren >2 cm stellen sie keine sinnvolle Therapieoption dar. Die Durchführung ist technisch einfach: Nach Lokalisation des Herdbefundes in einem bildgebenden Verfahren wird in Lokalanästhesie über eine zentral eingebrachte Nadel das mit Kontrastmittel markierte Lysat langsam in den Tumor perfundiert, bis das Tumorparenchym einschließlich des Tumorrandes aufgefüllt ist, wobei die Anwendung des Verfahrens auf Tumore mit einer nachweisbaren Tumorkapsel beschränkt ist.

Embolisationsverfahren

Die Embolisationsverfahren dominieren heute die lokal ablativen Behandlungsstrategien bei NET, da infolge der Tumorgröße oder auch der Zahl der Herde thermische Verfahren oft nicht mehr zur Anwendung kommen können. Aufgrund ihrer Dominanz in den lokal ablativen Behandlungsregimen und ihrer Bedeutung für multimodale Therapieansätze sollen die Embolisationsverfahren hier stärker ausgeführt und kritisch beleuchtet werden.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Die (TACE) wird neben rein palliativen Ansätzen heute vermehrt auch im Rahmen neuer multimodaler Therapiekonzepte zur Tumormassenreduktion mit dem Ziel eines „downsizings“ (Tumorverkleinerung) und einer sekundär erreichbaren Operationsmöglichkeit sowie zur lokalen Tumorkontrolle als Überbrückung vor einer geplanten Transplantation eingesetzt. Auch im Fall eines „hyperfunktionellen Syndroms“ durch hormonproduzierende Tumore ist die TACE ein guter Therapieansatz, da nicht nur der Tumor selbst angegriffen, sondern auch die Perfusion (Durchblutung) der Tumorstrombahn ausgeschaltet und somit die hormonelle Ausschwemmung rasch unterbunden wird .

Prinzip der TACE
Die TACE baut auf der unterschiedlichen Gefäßversorgung von Leber und Lebertumoren auf: während die Tumore nahezu ausschließlich aus dem arteriellen System mit sauerstoffreichem Blut versorgt werden, wird die gesunde Leber nur zu ca. 25% aus dem arteriellen Stromgebiet, zu 75% aus dem Pfortaderstromgebiet (nähr- und sauerstoffreiches Blut aus dem Darm- und Milzkreislauf) versorgt. Daher wird bei der Embolisation des arteriellen Systems das normale, über die Pfortaderstrombahn versorgte  Lebergewebe weitgehend geschont, während im Tumorgewebe Verödungen durch die Unterbindung der Sauerstoffversorgung verursacht werden. Durch die Kombination einer Verödung mit einer örtlichen Chemotherapie kann eine stärkere Wirkung erreicht werden.
 
Indikation/Kontraindikation der TACE
Die TACE ist bei Tumoren sinnvoll, die eine verstärkte Versorgung mit Blutgefäßen aufweisen. Für weniger gut durchblutete Tumore müssen spezielle Techniken eingesetzt werden. Nicht sinnvoll ist die TACE bei ausgeprägtem Tumorbefall der Leber (>60%), schlechtem Allgemeinzustand, einer eingeschränkten Leberfunktion oder Störung der Blutneubildung. Die TACE kann mittels eines ölhaltigen Kontrastmittels oder kleinen Kügelchen, die sich mit einer Chemotherapie beladen lassen, durchgeführt werden.

Die Technik ist ähnlich wie ein Herzkatheter und erfolgt nach Punktion der Leistenarterie über das Einbringen von dünnen Kathetern in die Leberarterien und eine „superselektive“ Sondierung der Tumorgefäße. Eine Kontrolle des Therapieerfolges und der Embolisatverteilung sollte nach 4 – 6 Wochen im CT-Abdomen erfolgen. Bei noch nicht vollständiger Embolisation (Verödung) oder neu nachweisbarem vitalem Tumor in der Randzone kann nach 4 – 6 Wochen eine erneute TACE erfolgen .

Selektive interne Strahlentherapie (SIRT)

Ziel der SIRT ist eine hohe Strahlendosis in das Tumorgewebe einzubringen und das umgebende Gewebe nur gering gegenüber der Strahlung zu exponieren. Dazu werden Strahler kurzer Reichweite, zum Beispiel 90Yttrium an ein geeignetes Trägermedium (Glas- oder Harzmikrosphären) gebunden. Analog zum Vorgehen bei der TACE werden die Mikrosphären nach Katheterisierung der tumortragenden Gefäße langsam mit dem arteriellen Blutstrom eingewaschen. Anders als bei der TACE ist wegen der potentiell hohen Strahlenbelastung des Untersuchers in der Regel keine mehrfache superselektive Sondierung der Tumorstrombahn möglich.
Am Ende des Eingriffs ist hier neben der Verödung der Tumorstrombahn eine starke Strahlenleistung im Zielvolumen erreicht. Unsere eigenen Erfahrungen beziehen sich auf den Einsatz harzgebundener Mikrosphären (SIR-Sphären der Fa. Sirtex), mit einer Reichweite der Strahlung im Gewebe zwischen 2,5 und 11 mm. Nach einem Zeitraum von 11 Tagen sind durchschnittlich 94% der Strahlung in das Zielvolumen abgegeben. Vor der eigentlichen SIRT muss eine mögliche Fehlverteilung der strahlenden Partikel in die Lunge, Darm, Magen oder Gallenblase ausgeschlossen werden. Dies geschieht durch eine vorgeschaltete diagnostische Katheteruntersuchung (Angiographie), bei der mögliche Kurzschlussverbindungen (Shunts) ausgeschlossen, bzw. die entsprechenden Gefäße gezielt verschlossen werden. Zusätzlich wird über einen Shunttest (Technetiumtest) der eigentliche Eingriff simuliert um eine Fehlverteilungen sicher auszuschließen.

Prinzipiell wirkt die SIRT großflächiger als die TACE, die gezielter engesetzt werden kann. Voraussetzung für eine SIRT ist ein verstärkter Blutfluss in den Tochtergeschwulsten. Hauptrisiko der SIRT ist eine Leberentzündung durch die Bestrahlung. Die Leberfunktion sollte vor einer SIRT nicht hochgradig eingeschränkt sein. Voroperationen an den Gallengängen gehen unter Umständen mit einem erhöhtem Risiko für Infektionen und Abszesse einher.

Pfortaderembolisation (PFE)

Bei einem Befall der Leber mit Tochtergeschwulsten, die sich nur in einem Leberlappen ausgebreitet haben, kann die komplette Entfernung der Tumoren durch die Entfernung einer Leberhälfte (Hemihepatektomie) durchgeführt werden. Sofern mehr als ein Leberlappen betroffen ist, kann auch eine umfassendere Resektion der Leber (Trisektorektomie) vorgenommen werden, sofern das Volumen des restlichen Lebergewebes für die Funktion der Leber ausreicht. Zur sicheren Durchführung der Operation ist ein Mindestvolumen von 5g gesunden Lebergewebes pro kg Körpergewicht in der verbleibenden Leber erforderlich. Reicht das Volumen nicht aus, kann durch die PFE das Wachstum des prospektiv verbleibenden  Leberanteils angeregt werden. Dazu werden die Pfortadergefäße der tumortragenden Leber verödet. Dies geschieht unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle durch eingebrachte Metallspiralen und Gewebekleber. In der Folge geht das Lebergewebe der tumortragenden Seite unter, da es von seiner Hauptversorgung (s.o.) abgeschnitten ist. Die betreffenden Anteile des Lebergewebes versuchen sich zu retten, und bilden vermehrt Wachstumsfaktoren, die infolge der Minderdurchblutung hier jedoch nicht wirken, sondern nur die prospektive Restleber zum Wachsen anregen können. Dies wird durch die gleichzeitig erzeugte Hyperperfusion (Luxus-durchblutung) der geplanten Restleber unterstützt. In der Regel ist nach 4 Wochen genug gesundes Lebergewebe nachgebildet, dass der geplante operative Eingriff mit vollständiger Tumorentfernung durchgeführt werden kann.
Ein Risiko der Methode besteht darin, dass nicht nur die verbleibende gesunde Seite wächst, sondern auch der Tumor in der erkrankten Leberhälfte, was teilweise eine Operation unmöglich macht. Dem kann durch eine zusätzliche TACE (s.o.) des Tumors vor PFE vorgebeugt werden. Weiterhin können durch das Wachstum der Leber auch kleine Metastasen, die vorher nicht erkennbar waren, schnell wachsen. Während dies früher eine kurative Operation verhinderte, kann heute bei Kombination des Eingriffs mit lokal ablativen Verfahren (RFTA – s.d.) der Eingriff trotzdem durchgeführt werden, allerdings wächst für sehr ausgedehnte Resektionen, auch das Komplikationsrisiko. Zusammenfassend ist die PFE ein wichtiges Instrument für die gemeinsame Behandlung durch Radiologen und Chirurgen auch bei großflächig befallenen Lebern. Sie sollte aber wegen der Komplexität der Intervention und der Folgeeingriffe spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

TACE/SIRT/RFTA – wann welches Verfahren?

Wann sollte welches Verfahren eingesetzt werden? Die Stärke der Mikrosphären-basierten (DC-Bead)TACE liegt in der Möglichkeit, sehr genau Tumoren (sogenannte superselektive Sondierung) in der Leber, aber auch der Lunge, Niere und des Pankreas zu behandeln. Die klassische Embolisation mit einem öligen Kontrastmittel ist für Tumoren geeignet, bei denen ein superselektives Vorgehen nicht möglich ist und trotzdem eine TACE versucht werden soll. Liegen mehre Metastasen vor und sind diese gut durchblutet, ist die SIRT eine gute Behandlungsalternative. Sollen Einzelherde der Leber behandelt werden (max. 5 Herde mit einem maximalen Tumordurchmesser von 5 cm, „5er-Regel“) ist die RFTA durch die Haut oder im Rahmen einer Operation oder Bauchspiegelung vorzuziehen. Oftmals lohnt auch die Kombination verschiedener Verfahren in erfahrenen Händen, die auch mit den möglichen Komplikation umgehen können. Diese komplexe Kombination lokaler Behandlungsverfahren mit einem chirurgischen und/oder einem systemisch therapeutischen Vorgehen wird auch als multimodale Therapie bezeichnet und sollte spezialisierten Zentren vorbehalten sein.

Lebensqualität

Bei allen aufgeführten Verfahren stellt ihr Einfluss auf Lebensqualität und Krankenhausaufenthaltdauer einen wichtigen Faktor dar. Generell ist bei der TACE das superselektive Vorgehen besser verträglich, da seltener ein Postembolisationssyndrom mit Schmerzen, Übelkeit, Fieber und längerdauernder Abgeschlagenheit auftritt und die Aufenthaltsdauer um 2 Tage kürzer war als bei der klassischen Methode. Nach Anlage einer Galleableitung in den Darm (biliodigestive Anastomose) ist eine TACE mit einem höheren Risiko für die Ausbildung von Abszessen in den verödeten Bereich der Leber vergesellschaftet.

Klinischer Nutzen

Neben einer lokalen Tumorkontrolle mit einem Gewinn an Überlebenszeit ist bei einem Teil der Patienten auch eine Besserung der Beschwerden durch die Tumore zu verzeichnen. Insbesondere kommt es zu einer Stabilisierung des Körpergewichtes und der Belastbarkeit. Darüber hinaus bietet die lokal-ablative Therapie einen guten Ansatz in der Therapie von Patienten mit sonst schwer therapierbaren Kapseldehnungsschmerzen bei randständigen Lebermetastasen.

Schlussfolgerungen

Mit der lokalen ablativen Therapie stehen hocheffektive Verfahren zur Tumorkontrolle und Tumormassenreduktion zur Verfügung, die aufgrund ihrer vergleichsweise geringeren Invasivität und geringeren Beeinträchtigung des Allgemeinbefindens gut für die palliative Behandlung von Patienten mit neuroendokrinen Tumoren geeignet sind. Darüber hinaus sind sie ein wertvoller Bestandteil multimodaler, kurativer Therapieansätze in Kombination mit anderen systemischen und chirurgischen Therapien.
Die Entscheidung über ihren Einsatz sollte gerade auch aufgrund ihrer Einbindung in multimodale Therapiekonzepte in einer interdisziplinären Tumorkonferenz zwischen Radiologen, Chirurgen, Onkologen, Gastroenterologen und Nuklearmedizinern getroffen werden.


Weitere Informationen finden Sie auch auf der Seite: www.leberkrebstherapie.org.