A A A

NET der Lunge

Als Lungentumore sind die neuroendokrinen Tumore der Lunge oder bronchiale Karzinoide zwar selten, die Lunge ist jedoch die zweithäufigste Ursprung der neuroendokrinen Tumore nach dem Verdauungstrakt. Die neuroendokrinen Tumore der Lunge treten in bis zu 15% der Fälle im Rahmen von Keimbahnmutationen auf. Sie können jedoch auch ohne bekannte Keimbahnmutation familiär gehäuft auftreten.

Neuroenokrine Tumore der Lunge  machen etwa 1 – 2% aller Lungentumoren im Erwachsenenalter aus. Bei Kindern zählen sie zu den häufigsten bösartigen Lungenerkrankungen. Sie präsentieren sich typischerweise erst im späten Jugendalter. In den meisten Untersuchungsserien sind Frauen häufiger betroffen als Männer. Die ansteigende Häufigkeit  in den letzten Jahrzehnten ist weniger auf eine Zunahme der Häufigkeit zurückzuführen als auf die bessere bildgebende Diagnostik und feingewebliche Beurteilung. Das Durchschnittsalter, in dem die Diagnose bei  neuroendokrine Tumorengestellt wird, liegt bei 45 Jahren. Eine Assoziation von neuroendokrinen Tumoren und Nikotinkonsum ist nicht bewiesen.

Die neuroendokrinen Tumoren können sich biologisch unterschiedlich verhalten. Ein eher gutartiges Verhalten zeigen die typischen Karzinoide während die atypischen Karzinoide schneller wachsen und häufiger Tochtergeschwülse bilden. Das großzellige neuroendokrine Karzinom gleicht biologisch dem kleinzelligen Bronchialkarzinom (SLCL) mit hochaggressivem Verhalten,  schnellem Wachstum und früher Bildung von Tochtergeschwülsten.

  •     1-2 % alle Lungentumoren
  •     25% aller Karzinoide
  •     80-90 % typische Karzinoide
  •     10-20 % atypische Karzinoide
  •     70-80 % proximal, 20-30 % peripher
  •     61% liegen rechtsseitig, v.a. im Mittellappen

Tab. 1 Lungenkarzinoide

 

WHO-Klassifikation

Neuroendokrine Tumoren der Lunge werden nach der WHO Klassifikation von 2004 hinsichtlich ihres biologischen Verhalten klassifiziert (Tab. 2).

TumortypKriterien
Typische Karzinoidtumoren Karzinoidmorphologie und <2 Mitosen/2mm2 (10 HPFs), keine Nekrose und >0,5cm
Atypische KarzinoidtumorenKarzinoidmorphologie mit 2-10 Mitosen/2mm2 (10 HPFs) oder Nekrose (oft punktuell angeordnet)
Großzellige neuroendokrine KarzinomeNeuroendokrine Morphologie (organoide Strukturen mit trabekulären, rosettenförmigen oder palisadenartigen Strukturen)
Hohe Mitoserate >10/2mm2 (10HPFs), im Median 70/2mm2
Nekrose (oft große Regionen)
Zytologische Eigenschaften von NSCLC: große Zellen, kleines Verhältnis von Zellkern zum Zytoplasma, einige Tumoren weisen feines nukleäres Chromatin und fehlende Kukleoli auf, zählen jedoch aufgrund ihrer Zellgröße und ihres reichlichen Zytoplasmas zu den NSCLC.
Positive immunhistochemische Markierung für ein oder mehrere NE-Marker (andere als NSE) und/oder neuroendokrine Granulae im Elektronenemissionsmikroskop.
Kleinzellige neuroendokrine KarzinomeKleine Zellen (normalerweise kleiner als 3 Lymphozyten)
matte Nukleoli
Hohe Mitoserate: >11 Mitosen /2mm2 (10HPFs), im Median 80/2m2 (10HPFs); und
Öfter Nekrosen, sehr häufig große Zonen

Tab. 2:     2004 WHO Kriterien für die Diagnose der neuroendokrinen Tumoren; HPF: high-power field; NSCLC: non-small cell lung carcinoma; NE: Neuroendokrine

 

TNM- Klassifikation

Das Staging, d.h. die genaue Ausbreitungsdiagnostik der neuroendokrinen Tumore der Lungen,  ist denen von Lungentumoren gleichgestellt. Typische Karzinoide  werden meistens in eine frühen Stadium erkannt, währenddessen die atypischen Karzinoide sich bei der Diagnose meist in einem späteren Stadium  befinden.
Klinische Merkmale

Die Mehrzahl der Tumoren (80%) entsteht in den  Atemwegen. Die Beschwerden sind meistens durch die Stenosierung der Atemwege infolge der Tumormasse bedingt. Patienten leiden demzufolge unter Husten, Giemen, Luftnot oder wiederkehrenden Infektionen durch Lungenentzündungen im gleichen Lungensegment oder Lungenlappen. Zudem können aufgrund der typischen verstärkten Durchblutung  der Tumoren Blutungen mit Bluthusten entstehen. Gelegentlich treten Brustschmerzen auf. Die Diagnose wird meist sehr spät gestellt. Häufig werden Patienten längere Zeit symptomatisch therapiert oder bei rezidivierenden Infekten mit verschiedenen Antibiotika. Im Gegensatz hierzu sind die Patienten mit peripheren Lungenkarzinoiden (20%) asymptomatisch. Diese Tumoren werden häufig als Zufallsbefund bei Röntgen-Thoraxaufnahmen gefunden. Auch bei den neuroendokrinen Lungentumore können funktionelle Syndrome auftreten.

Diagnostik

1. Labor:

Als Tumormarker können Chromogranin A und Neuronenspezifische Enolase verwendet werden.

2. Röntgendiagnostik:

75% der Patienten mit einem bronchialen Karzinoid haben ein suspektes Rö-Thorax. Die meisten Raumforderungen sind rund bis oval, 2 – 5cm im Durchschnitt und hilär bzw. perihilär gelegen. Eine Kavernenbildung ist selten.

Die meisten neuroendokrinen Neoplasien stellen sich im CT dar.

4. Bronchoskopie, Endosonographie  und Biopsie:

Ungefähr ¾ der bronchialen Karzinoide können durch eine Spiegelung der Atemwege erkannt werden. Zudem kann auf diese Weise eine Probe feingeweblich untersucht werden. Allerdings kann es dadurch zu starken Blutungen  kommen.

5. Octreotidszintigraphie:

Neuroendokrine Tumoren weisen zu 40% – 80% Somatostatinrezeptoren auf, die radioaktiv markierte Somatostatinanaloga (111Indium markiertes Octreo- oder Pentatreotid) binden und mittels Gamma-Kamera dargestellt werden können. Die Indium-Octreotidszintigraphie ist für den Nachweis von Tumoren <1,5 cm geeignet.

6. Somatostatinrezeptor-PET:

Die Somatostatinrezeptor 68Gallium-DOTATOC oder DOTA-NOC Positronen-Emissionstomographie(PET) ist zurzeit aufgrund der sehr hohen Empfindlichkeit und des extrem hohen Tumorkontrasts das sensitivste bildgebende Verfahren zum Nachweis neuroendokriner Tumoren. Die Untersuchungszeit beträgt maximal 3h, während die Octreotidszintigraphie sich über 2 Tage erstreckt. Mit der 68Gallium–DOTANOC Rezeptor PET ist die Detektion von Tumoren <1cm möglich. Ein weiterer Vorteil ist die erheblich geringere Strahlenexposition.

Therapie

Eine chirurgische Resektion des Tumors ist die Therapie der Wahl soweit der Gesamtzustand des Patienten diese zulässt. Ziel ist die Blockresektion mit vollständiger Entfernung des neuroendokrinen Tumors unter Erhaltung von möglichst viel funktionellem Lungengewebe.

Chemotherapie

Patienten mit metastasierenden neuroendokrinen Tumoren der Lunge werden oft mit einem Chemotherapieprotokoll, ähnlich dem des SCLC,  behandelt (z.B. Cisplatin in Kombination mit Etoposid oder Cisplatin in Kombination mit Paclitaxel). Auch auf Streptozotozin basierende Chemotherapien werden empfohlen, weisen jedoch eine eingeschränkte Wirksamkeit auf.

Biotherapie

Die  Effektivität von a-Interferon und Octreotid bei Lungenkarzinoiden ist sehr begrenzt da nur wenige Patienten darunter einen stabilen Krankheitsverlauf aufweisen. Der Stellenwert liegt überwiegend beim klassischen Karzinoidsyndrom in einer Symptombesserung.

Radiorezeptortherapie

Im Falle eines nicht-operablen, metastasierten Somatostatinrezeptor-positiven neuroendokrinen Tumors der Lunge führt eine Peptidrezeptor-vermittelte Radiotherapie mit an Octreotate gekoppeltem 90Yttritium (DOTATOC oder DOTATATE) bei mehr als der Hälfte der Patienten zu einem Ansprechen und einer Symptombesserung .

Prognose

Typische bronchiale Karzinoide haben eine gute Prognose, nur 1 – 2% der Karzinoide rezidivieren. Die 5-Jahresüberlebensrate liegt zwischen 75 und 100%.
Eine unvollständige Resektion ist mit einer signifikant schlechteren Prognose assoziiert. Atypische Karzinoide haben eine große Tendenz zu metastasieren. Die 5-Jahresüberlebensrate variiert zwischen 30 und 65%. Die Prognose verschlechtert sich bei postitivem nodalen Stadus bei den atypischen Karzinoiden nicht jedoch bei den typischen Karzinoiden.