Krankheitsbilder und Behandlungsverfahren

Eine Herzrhythmusstörung, auch Arrhythmie genannt, ist eine Änderung der normalen Sequenz von Ereignissen die zu der elektrischen Erregung des Herzmuskels führen. Herzrhythmusstörungen sind ein sehr häufiges Problem und können in jedem Lebensalter und auch ohne begleitende Herzerkrankung auftreten. Episoden von anfallsweisem Herzrasen (sog. paroxysmale Tachykardien) treten häufig bei jungen, ansonsten herzgesunden Menschen auf und sind meist durch eine Fehlanlage des elektrischen Systems des Herzens hervorgerufen. Im höheren Alter (und dann oft mit einer Herzerkrankung assoziiert, z. B. bei hohem Blutdruck, nach einem Herzinfarkt oder bei einem Herzklappenfehler) treten Vorhof Rhythmusstörungen (sogenannte atriale Tachykardien) auf.

Die häufigste Form einer Herzrhythmusstörung überhaupt ist das sogenannte Vorhofflimmern, hier ist der Herzschlag typischerweise sehr schnell und unregelmäßig und die Pateinten klagen oft über ausgeprägte Beschwerden. Zusätzlich können Rhythmusstörungen aus einer der beiden Hauptkammern des Herzens auftreten, diese sind entweder ungefährlich (bei Patienten ohne weitere Herzerkrankung) oder sie können mit einem Risiko für das Auftreten eines plötzlichen Herztodes einhergehen (wenn der Patient einen Herzinfarkt durchgemacht hat oder eine schwere Herzmuskelerkrankung oder Klappenerkrankung hat). Abhängig davon besteht die Therapie entweder in einer medikamentösen antiarrhythmischen Therapie, einer Katheterablation oder der Implantation eines sogenannten Defibrillators (ICD), der gezielt diese lebensbedrohlichen Formen von Rhythmusstörungen beendet.

Für die meisten Formen von Herzrhythmusstörungen spielt heute die nicht-medikamentöse Therapie (eine sogenannte Ablation, eine Verödung des Ursprungsorts der Arrhythmie) die Hauptrolle und bietet einen definitiven, kurativen Therapieansatz.

1. Vorhofflimmern

Vorhofflimmern ist mit Abstand die häufigste Herzrhythmusstörung in der klinischen Praxis, und mit einem erhöhten Risiko für das Auftreten einer Herzschwäche und eines Schlaganfalls, aber auch mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten dieser Rhythmusstörung steigt mit zunehmendem Alter deutlich an. In Deutschland sind etwa 800.000 – 1.000.000 Patienten von dieser Arrhythmie betroffen, und aufgrund der steigenden Lebenserwartung wird mit einer weiteren Zunahme der Prävalenz in den kommenden 15 – 20 Jahren gerechnet. Neben dem Alter spielt das Vorhandensein von Begleiterkrankungen (KHK, Hypertonus, Herzinsuffizienz, Fettleibigkeit), die das Auftreten von Vorhofflimmern begünstigen, eine wichtige Rolle. Zudem gibt es auch bei Ausdauer Hochleistungssport teilweise schon in jüngerem Alter zum Auftreten dieser Rhythmusstörung kommen.

Behandlung

Um die oft sehr ausgeprägten Beschwerden zu lindern, ist die Wiederherstellung des normalen Taktes, des Sinusrhythmus, meist das Ziel der Therapie bei Patienten mit rezidivierendem Vorhofflimmern. Dieses Therapie Ziel ist jedoch mit der heute zur Verfügung stehenden medikamentösen Therapie bei der Mehrzahl der Patienten nicht zu erreichen, 1 von 2 Pateinten leidet trotz Medikation nach 1 Jahr wieder unter Vorhofflimmern. Zusätzlich wird der Einsatz von speziell für die Behandlung der Rhythmusstörung entwickelten Medikamenten, sogenannten Antiarrhythmika durch das Risiko u.U. lebensbedrohlicher Kammer Rhythmusstörungen (insbesondere bei Patienten mit ausgeprägter struktureller Herzerkrankung und Herzschwäche) und durch Nebenwirkungen an anderen Organen limitiert, und die Lebensqualität der Patienten wird durch Rezidive und die Notwendigkeit wiederholter Arztbesuche oder Krankenhausaufenthalte eingeschränkt. Aus diesem Grund stellt die Katheterablation auch bei dieser Form der Herzrhythmusstörung die Standardbehandlung dar und bietet bessere Erfolgschancen als die medikamentöse antiarrhythmische Behandlung.

Pulmonalvenenisolation

Sich mit hoher Frequenz entladende Muskelzellen (sogenannte Foci im Bereich des Übergangs zwischen Lungenvenen und linkem Vorhof sind häufig die Ursache von anfallsweise auftretendem (paroxysmalem) Vorhofflimmern. Aus diesem Grund wird heute bei der Ablation von Vorhofflimmern eine Isolation dieses Bereichs durch eine sogenannte Pulmonalvenen Isolation angestrebt. Bei diesem Eingriff wird unter Verwendung eines dreidimensionalen Mappingsystems zirkulär in größerem Abstand um die jeweilige Pulmonalvenen Mündung herum eine ringförmige Ablation durchgeführt.

Patientenauswahl

Patienten ohne signifikante strukturelle Veränderung im Bereich der Vorhöfe scheinen die ideale Gruppe für diese Behandlung zu sein, insbesondere wenn sie häufige und relativ kurze Episoden von paroxysmalem Vorhofflimmern haben.

Voruntersuchungen

Für eine Katheterablation kommen nur symptomatische Patienten in Frage, etwa 4 Wochen vor dem Eingriff sollte eine Blutverdünnungstherapie (Antikoagulation) durchgeführt werden, um Gerinnsel Bildung während der Untersuchung zu vermeiden. Zusätzlich sollte vor der Ablation eine Schluckechokardiographie über die Speiseröhre zum Ausschluss intrakardialer Thromben und zur Dokumentation etwaiger anatomischer Variationen oder Anomalien durchgeführt werden. Zusätzlich wird vor der Untersuchung eine Computertomographie oder eine Magnetresonanztomographie des Herzens durchgeführt. Die 3D-Rekonstruktion dieser Bilder wird dann während der Untersuchung verwendet.

Erfolgsraten

Bei Patienten mit anfallsweise auftretendem Vorhofflimmern liegt die Erfolgsrate bei bis zu 80%, bei Pateinten mit anhaltendem Vorhofflimmern bei 50 – 70%, teilweise ist mehr als 1 Eingriff zur Stabilisierung der Rhythmusstörung erforderlich. Bei Patienten mit anhaltendem (persistierendem) Vorhofflimmern und bei Patienten mit deutlichen strukturellen Veränderungen des Vorhofs (z.B. im Rahmen von sogenannten Kardiomyopathien oder bei Herzklappenfehlern) ist in manchen Fällen zusätzlich zur Pulmonalvenenisolation eine Ablation auch im Bereich des Vorhofs erforderlich.

Sicherheit der Ablation

Die Ablation ist inzwischen ein sehr sicheres Verfahren, die früher erhebliche Strahlenbelastung für den Patienten wird inzwischen durch die Verwendung nicht-fluoroskopischer (Mapping) Verfahren auf ein Minimum reduziert. Aufgrund der räumlichen Nachbarschaft sind Verletzungen des rechtsseitigen Zwerchfell Nerven, insbesondere bei Ablation der rechtsseitigen Pulmonalvenen, beschrieben. Schließlich kann es trotz fortgesetzter Blutverdünnung auch während der Untersuchung zum Auftreten von Blutgerinnseln in der Vorkammer kommen. Verletzungen der Herz- oder Gefäßwände mit entsprechenden Blutungskomplikationen sind ebenfalls selten (< 1 %). Die in der Anfangszeit der Vorhofflimmer-Katheterablation häufig beobachtete Einengung der Lungengefäße sieht man nach Änderung der Ablationstechnik heute nur noch ganz selten. Durch wiederholten Energieapplikation im Bereich der Hinterwand des linken Vorhofs kann es selten zu einer Hitzebedingten Schädigung der Speiseröhre (und extrem selten zu einer Verbindung zwischen Vorhof und Speiseröhre) kommen.

Operation

Über die Verkleinerung der zusammenhängenden atrialen Muskelmasse ist die chirurgische Ablation in einem hohen Prozentsatz in der Lage, das Wiederauftreten von Vorhofflimmern zu verhindern. Bei Patienten, die aus anderen Gründen am Herzen operiert werden müssen (KHK, Klappenvitium), stellt die gleichzeitige Behandlung des Vorhofflimmerns mittels intraoperativer Ablation die effektivste Behandlung dar. Für bestimmte Patienten mit sehr hartnäckigem Vorhofflimmern wird inzwischen eine solche Operation in minimal-invasiver Technik auch zur Behandlung der Rhythmusstörung alleine durchgeführt. Während dieses Eingriffs wird meist auch das linke Vorhofohr verschlossen, sodass dann im Anschluss häufig keine dauerhafte Blutverdünnung mehr erforderlich ist.

2. Regelmäßige Rhythmusstörungen auf dem Boden einer angeborenen Fehlanlage des elektrischen Systems (sogenannte AV-Knoten Reentry Tachykardie oder AV-Reentry Tachykardien auf dem Boden einer zusätzlich angelegten elektrischen Verbindung zwischen Vorhof und Kammer (akzessorische Leitungsbahn)

AV-Knoten-Reentry

Diese Rhythmusstörungen stellen die häufigste Form regelmäßiger anfallsweise auftretenden (paroxysmalen) Tachykardien beim Erwachsenen dar. Prinzipiell können diese Arrhythmien von der Adoleszenz bis ins höhere Alter auftreten, aus unklaren Gründen sind Frauen häufiger betroffen. Die Patienten klagen über anfallsweise auftretendes Herzrasen mit plötzlichem Beginn und abrupter Terminierung. Zusätzlich zum Gefühl des beschleunigten Pulses wird häufig über ein unangenehmes Klopfen und einen Druck im Bereich des Halses geklagt, wohl hervorgerufen durch die simultane Erregung des Vorhofs und der Kammer Zusätzlich können Luftnot, Übelkeit, Brustschmerzen, Schwindel oder sogar Bewusstlosigkeit angegeben werden. Manche Patienten beschreiben häufiges Wasserlassen während oder nach der Episode. Das autonome Nervensystem beeinflusst die Leitungseigenschaften der beiden Leitungswege und damit das Auftreten von Tachykardien ganz entscheidend, oft treten diese Episoden nach Beendigung von körperlicher Aktivität oder auch in Ruhe auf, und Luft anhalten, Bauchpresse oder Trinken von kaltem Wasser (sogenannte vagale Manöver führen zumindest oft zur Terminierung der Episode.

EKG

Im anfallsfreien Intervall zeigt das Oberflächen-EKG bei Patienten mit AV-Knoten-Reentry meist keinerlei Auffälligkeiten, manchmal wird eine relativ kurze PQ-Zeit beobachtet. Während typischer AVNRT sieht man im Oberflächen-EKG eine regelmäßige Tachykardie mit einem schmalen QRS-Komplex und  –  bedingt durch die simultane atriale und ventrikuläre Aktivierung  –  typischerweise entweder keine retrograde P-Welle, oder diese ist direkt im Anschluss an den QRS-Komplex als sogenanntes Pseudo r' in Ableitung V1 oder als Pseudo S-Zacke in den Ableitung II, III, aVF zu erkennen.

Akzessorische Leitungsbahn, WPW Syndrom

Das Persistieren einer muskulären Verbindung zwischen Atrium und Ventrikel, welches früher als Kent-Bündel bezeichnet wurde, ist eine angeborene Fehlbildung, die zu paroxysmalen supraventrikulären Tachykardien führen kann. Antegrad (von der Vorkammer auf die Hauptkammer) leitende akzessorische Leitungsbahnen führen während Sinusrhythmus zu einer vorzeitigen Erregung eines Anteils des ventrikulären Myokards und damit im Oberflächen-EKG zur typischen Präexzitation mit Verkürzung der PQ-Zeit und Nachweis eines initialen trägen Anstiegs des QRS-Komplexes, der sog. Deltawelle. Die typische mit einer akzessorischen Bahn assoziierte Tachykardie wird als orthodrome AV-Reentry-Tachykardie bezeichnet, d. h. die antegrade Leitung erfolgt über den AV-Knoten und die retrograde Leitung über die akzessorische Bahn.

Bei Patienten mit sehr schnell leitenden akzessorischen Bahnen kann es zu teilweise sehr schneller Überleitung von Vorhofflimmern kommen, was dann in seltenen Fällen zur Auslösung von Kammerflimmern mit plötzlichem Herztod führen kann. Durch eine akzessorische Bahn verursachte paroxysmale Tachykardien machen häufig bereits im Kindesalter Beschwerden, manchmal können diese dann auch bis zur Pubertät wieder verschwinden, um dann im höheren Lebensalter erneut aufzutreten.

EKG

Im anfallsfreien Intervall zeigt das EKG bei antegrad leitender akzessorischer Bahn die typische Deltawelle als Ausdruck der Präexzitation eines Teils des ventrikulären Myokards. Hierbei wird durch die rasche Leitung der Erregung über die akzessorische Bahn unter Umgehung der Leitungsverzögerung im Bereich des AV-Knotens ein Teil des Ventrikels vorzeitig erregt. Während der Tachykardie zeigt das EKG eine regelmäßige Tachykardie mit schmalem QRS Komplex, und man sieht die retrograde P-Welle in deutlich größerem Abstand vom QRS Komplex im Bereich der ST Strecke bzw. der T-Welle.

Therapie

Die medikamentöse Therapie von AV-Knoten abhängigen Tachykardien spielt bei der Akutbehandlung nach wie vor eine Rolle und hier hat Adenosin, gegenüber den anderen verfügbaren Substanzen eine Reihe von Vorteilen. Obwohl bei häufigen Tachykardie Episoden die medikamentöse Anfallsprophylaxe mit Calciumantagonisten, ß-Blocker und Digitalis oder mit Klasse I und Klasse III Antiarrhythmika prinzipiell möglich ist, wird eine Dauertherapie häufig limitiert durch die nur begrenzte Effektivität oder durch Nebenwirkungen, und die Katheter Ablation spielt in der Dauer Behandlung heute die Hauptrolle.

Ablation

Die Katheterablation – in der Regel mit Hochfrequenzstrom  –  stellt heute einen kurativen Therapieansatz und das Mittel der ersten Wahl bei Patienten mit häufigen Tachykardie Episoden dar. Die Verfeinerung dieser Technik erlaubt nun eine selektive Ablation eines der beiden kritischen AV-Leitungswege oder der akzessorischen Leitungsbahn ohne Beeinträchtigung der normalen elektrischen Verbindung zwischen Vorhof und Kammer.

Mit Hilfe der Katheterablation lässt sich in > 95 % der Patienten das Wiederauftreten der Arrhythmie sicher verhindern, die Komplikationsrate ist in geübter Hand klein, und das Risiko eines kompletten AV-Blocks sollte in Zentren mit ausreichender Erfahrung < 1 % liegen. Die Rate schwerwiegender Komplikationen wie Perforation und Perikard Tamponade, Schädigung der Herzkranzgefäße mit Herzinfarkt und thromboembolische Komplikationen sind in Zentren mit ausreichender Erfahrung extrem selten.

Behandlungsbedürftige Herzrhythmusstörungen haben ihre Ursachen meist in einer gestörten Entstehung und Überleitung der elektrischen Impulse des Herzens. Verschiedene Herzerkrankungen können zu einer Beeinträchtigung des Reizbildungs- und Leitungssystems führen und damit Ursache für Herzrhythmusstörungen sein (z. B. koronare Herzerkrankung, Herzschwäche, Entzündung des Herzmuskels, Herzklappenerkrankungen). Seltener treten Herzrhythmusstörungen auf, die ihre Ursache außerhalb des Herzens haben (Carotis-Sinus-Syndrom, Schilddrüsenerkrankungen, Störungen im Elektrolythaushalt).

Es ist deshalb von grundlegender Bedeutung, vor der Behandlung des Symptoms »Herzrhythmusstörung« immer eine genaue Abklärung der Ursachen durchzuführen. Hier stehen wir in engem Kontakt mit den zuweisenden Fachkollegen und arbeiten interdisziplinär mit der Abteilung Rhythmologie unseres Hauses entsprechende individuelle Konzepte zur effektiven und sicheren Behandlung der betroffenen Patienten aus.

Chirurgische Behandlung des Vorhofflimmerns

Der gesunde Herzrhythmus (sog. Sinusrhythmus) ist dadurch gekennzeichnet, dass zunächst die Vorhöfe und dann die Herzkammern regelmäßig nacheinander schlagen. Bei einigen Patienten (insbesondere bei Erkrankungen der Atrio-Ventrikular-Klappen) kommt es bei Schädigung des Gewebes der Vorhöfe zu sich unkontrolliert ausbreitenden elektrischen Impulsen. Die Vorhöfe können dann nicht mehr schlagen und bewegen sich unkoordiniert und mit sehr hoher Frequenz. Das bezeichnet man als Vorhofflimmern. Kommt es hier zu einer schnellen Überleitung auf die Herzkammern, wird das von den Patienten als Herzrasen wahrgenommen, welches sowohl die Leistungsfähigkeit als auch das Wohlbefinden extrem beeinträchtigen kann. Auch die psychische Belastung kann sehr hoch sein. Die Einschränkungen, die die Patienten dadurch haben, fallen individuell jedoch sehr unterschiedlich aus. Gerade ältere Patienten, bei denen die Herzfrequenz normal oder langsam übergeleitet wird, merken oft nichts von diesen Herzrhythmusstörungen. Häufig wird es zufällig bei Routineuntersuchungen festgestellt. Gefährlich kann das Vorhofflimmern werden, wenn es in bestimmten Anteilen der Vorhöfe (vor allem des linken Herzohres, einer Ausbuchtung der Wand des linken Vorhofs) aufgrund der langsamen Flussgeschwindigkeit des Blutes zur Bildung von Blutgerinnseln kommt. Werden diese aus dem Herzen ausgespült, können sie zu lebensgefährlichen Schlaganfällen und Embolien führen. Um diese Komplikation zu vermeiden, werden diese Patienten mit blutverdünnenden Medikamenten (z. B. Falithrom) behandelt.

Das Ziel der chirurgischen Behandlung des Vorhofflimmerns ist eine dauerhafte Wiedererlangung des normalen und regelmäßigen Herzrhythmus (Sinusrhythmus), wodurch die Herzleistung verbessert wird und in Kombination mit einem Vorhofohrverschluss die lebenslange Einnahme der Blutverdünnungsmedikamente (Falithrom) vermieden werden kann. In den meisten Fällen wird diese Behandlung in Kombination mit der Operation der kardialen Grunderkrankung (Herzklappenoperation, koronare Bypass-OP) angewendet. In einigen Fällen eines symptomatischen Vorhofflimmerns (auch ohne andere operationsbedürftige Herzerkrankung) wird die chirurgische Behandlung dieser Rhythmusstörung als alleinige Operation durchgeführt.

Während dieser Operation werden durch Anwendung verschiedener Energieformen (Radiofrequenz, Kältetherapie) an bestimmten definierten Stellen Gewebedestruktionen durchgeführt, die zu Ausbildung von linienförmigen Narben führen, welche die elektrischen Impulse nicht überwinden können. Die Ausbreitung der elektrischen Impulse kann dann, ähnlich wie in einem Labyrinth, nur noch in bestimmten Richtungen erfolgen. Die Prozedur wird deshalb auch nach dem englischen Wort für Labyrinth, Maze-Operation genannt. Dadurch ist eine koordinierte elektrische Aktion der Muskelzellen möglich und die Vorhöfe schlagen wieder. Mittlerweile gibt es verschiedene Arten von Instrumenten mit denen diese Verödungslinien (sog. Ablationslinien) am erkrankten Herzmuskel schnell und patientensicher durchgeführt werden können. Aufgrund dieser Behandlung wird der eigentliche Eingriff nur um ca. 10 – 15 Minuten verlängert, was unproblematisch vom Herzen des Patienten vertragen wird. Abhängig von der Grunderkrankung und Dauer der bestehenden Rhythmusstörung liegt die Erfolgsquote, einen stabilen regelmäßigen Herzrhythmus zu erzielen, bei ca. 70 – 80 %.

Zur Minderung des Schlaganfallrisikos der Patienten werden diese Eingriffe meist auch mit einem Verschluss des linken Herzohres, entweder durch Applikation eines Clips oder durch Resektion, komplettiert.

Herzschrittmacher / ICD

Bei bestimmten Formen von Herzrhythmusstörungen (z. B. ein zu langsamer Herzschlag) kann durch die Einpflanzung eines Herzschrittmachers das gestörte Reizbildungssystem überstimuliert und/oder das Reizleitungssystem überbrückt werden. Es gibt verschiedene Arten von Herzschrittmachern für die unterschiedlichen Herzrhythmusstörungen. Spezielle sogenannte Dreikammerherzschrittmacher werden zur Behandlung der Herzschwäche eingesetzt. Hierbei kann bei Patienten mit Herzschwäche und einer bestimmten Störung der elektrischen Impulsausbreitung (sog. Linksschenkelblock) die Leistungsfähigkeit des Herzens verbessert werden. Man spricht dabei von kardialer Resynchronisation, da man durch diese Behandlung erreicht, dass alle Myokardanteile der linken Herzkammer wieder synchron schlagen und das Herz damit wieder seine optimale Kraft entfalten kann. Herzschrittmacher werden in der Regel im Bereich des Schlüsselbeins eingesetzt und über dünne Kabel (Schrittmacherelektroden), die meist über venöse Blutgefäße bis ins Herz vorgeschoben werden, mit den zu stimulierenden Orten verbunden. Die Operation kann mit örtlicher Betäubung durchgeführt werden, eine Vollnarkose ist in der Regel nicht erforderlich. In manchen Fällen werden die Schrittmacherelektroden auch direkt von außen auf das Herz genäht (sog. epikardiale Elektroden). Dafür muss der Brustkorb nur über einen Schlüssellochzugang eröffnet werden.

Zur Behandlung lebensbedrohlicher schneller Herzrhythmusstörungen, wie z. B. des Kammerflimmerns (plötzlicher Herztod), werden automatische Defibrillatoren (ICD) implantiert. Prinzipiell verfügen moderne ICD-Systeme auch über alle Möglichkeiten der Schrittmachertherapie. Bei einem ICD überwacht das Gerät zusätzlich über Elektrode in der rechten Herzkammer die Herztätigkeit. Registriert der ICD eine gefährliche Herzrhythmusstörung, kann er bei einer Kammertachykardie (Kammerflattern) eine schmerzfreie Überstimulation abgeben, um die Herzrhythmusstörung zu beenden. Beim Herzstillstand infolge von Kammerflimmern gibt der ICD automatisch einen stärkeren Stromstoß ab. Somit schützt ein ICD den Patienten effektiv gegen den plötzlichen Herztod. In den letzten Jahrzehnten hat auf dem Gebiet der Defibrillatortherapie eine beeindruckende technische Entwicklung stattgefunden. Dadurch konnte die Effektivität und der Komfort dieser Systeme immer weiter verbessert werden. So können jetzt auch Defibrillatoren implantiert werden, die völlig ohne Sonden im Herz auskommen.

Die Schrittmacher- und ICD-Therapie wird seit über 60 Jahren erfolgreich durchgeführt. Demzufolge gibt es sehr viele Patienten, die schon seit vielen Jahren Schrittmacher- bzw. ICD-Träger sind. Obwohl die Systeme in den letzten Jahren immer sicherer und haltbarer geworden sind, können im Laufe der Zeit, zum Beispiel durch Materialermüdung an den Sonden, Defekte auftreten. In sehr seltenen Fällen kann es auch zu Infektionen der implantierten Systeme kommen, die eine Entfernung der Sonden notwendig machen. Unsere Abteilung hat sich auch auf die Durchführung komplexer Revisions-Operationen spezialisiert. Insbesondere die Entfernung defekter oder infizierter Elektroden benötigt eine erweiterte Logistik. So verwenden wir zum Beispiel ein Laser-System, um stärker eingewachsene Elektroden bergen zu können.

Erkrankungen der Herzklappen betreffen meistens die Aortenklappe (zwischen der linken Kammer und der Hauptschlagader) und die Mitralklappe (zwischen dem linken Vorhof und der linken Kammer).

Die moderne operative Behandlung von Herzklappenerkrankungen hat das Ziel, die erkrankte Klappe, wenn möglich durch einen Reparatureingriff zu erhalten. Dies ist vor allem bei der undichten Mitralklappe meistens möglich. Die Aortenklappe, die häufig durch starke Verkalkungen eingeengt ist, muss oft ersetzt werden. Im Falle einer „nur undichten“ Aortenklappe bestehen gute Chancen zur Reparatur der Klappe.

Herzklappenersatz

Für den Herzklappenersatz wird grundsätzlich zwischen mechanischen und biologischen Herzklappenprothesen unterschieden.

Bei den mechanischen Klappenprothesen (Kunstklappen) dominiert die Zweiflügelklappe, die aufgrund guter Hämodynamik und hoher mechanischer Zuverlässigkeit zum Standard geworden ist. Der Hauptvorteil der Kunstklappe liegt in der Abwesenheit degenerativer Veränderungen und der hohen mechanischen Lebensdauer. Entscheidender Nachteil der Kunstklappen ist die lebenslange Notwendigkeit zur intensiven Blutverdünnung (Falithrom bzw. Marcumar Medikation), die ihrerseits Blutungsrisiken in sich bergen. Aus diesem Grunde ist derzeit eine weltweite Tendenz zu erkennen, vermehrt biologische Klappenprothesen einzusetzen.

Der Hauptvorteil der biologischen Klappenprothesen liegt im geringen Risiko der Blutgerinnselbildung. Deshalb ist eine langfristige Blutverdünnung nicht nötig außer bei Vorliegen anderer Gründe. Der wichtigste Nachteil besteht im Auftreten von degenerativen Veränderungen der biologischen Prothesen, die im Langzeitverlauf eine zweite Herzklappenoperation erforderlich machen können. Die Degeneration der Bioprothesen ist altersabhängig (deutlich langsamer nach dem 60. – 65. Lebensjahr). Die Entscheidung zur Klappenwahl ist deshalb immer individuell und wird vor der Operation ausführlich mit dem Patienten besprochen.

Aortenklappenersatz

Häufige Ursachen für eine Aortenklappeneinengung (sog. Stenose) sind angeborene Fehlbildungen (sog. bikuspide Aortenklappe) sowie eine Einengung durch den altersbedingten „Verschleiß“ der Klappenbestandteile. Eine Schlussunfähigkeit der Aortenklappe (sog. Insuffizienz) wird bei einer Erweiterung der Hauptschlagader (beispielsweise bei Marfan-Syndrom) als auch infolge einer Herzklappenentzündung (sog. Endokarditis) beobachtet. Beides (Klappeneinengung und Schlussunfähigkeit) führt zu einer ineffektiven Herztätigkeit und Herzmuskelüberbelastung. Hierdurch kommt letztendlich zu schweren krankhaften Veränderungen des Herzens mit der Spätfolge der Herzschwäche.

Da die medikamentöse Therapie den Krankheitsverlauf nicht wesentlich beeinflussen kann, ist bei schwerer Aortenklappen-Erkrankung der Klappenersatz die einzige langfristig wirksame Behandlungsmöglichkeit. In der asymptomatischen Phase der Erkrankung liegt das Risiko eines plötzlichen Herztodes bei weniger als 1 Prozent pro Jahr. Hingegen weisen Patienten mit symptomatischer Aortenklappen- Erkrankung eine schlechte Prognose auf (durchschnittliche Überlebensdauer von lediglich 2 – 3 Jahren nach dem Auftreten der Symptome). Daher sollte es das Ziel sein, die Operation frühzeitig, also nach Auftreten der ersten eindeutigen Symptome oder bei einer sehr hochgradigen Stenose noch davor durchzuführen.

Bei dem Ersatz der Aortenklappe verwenden wir biologische und mechanische Herzklappenprothesen, die die normalen Flussverhältnisse in der Ausflussbahn der linken Herzkammer wiederherstellen. In einigen speziellen Fällen kann auch eine Reparatur der Aortenklappe erfolgen.

Während des Standardeingriffs wird der Brustkorb in der Mitte längs eröffnet und eine Herz-Lungen-Maschine am Herzen angeschlossen. Solange die Herz-Lungen-Maschine den Körper mit Blut und Sauerstoff versorgt, kann das Herz angehalten werden, und die erkrankte Aortenklappe am stillgelegten Herzen durch eine Klappenprothese ausgetauscht werden. Zusätzlich besteht die Möglichkeit eines minimal-invasiven Operationsverfahrens, wobei der Zugang zum Herzen über einen nur ca. 8 cm langen Hautschnitt und eine partielle Durchtrennung des Brustbeins (im oberen Drittel) erfolgt. Weitere Einzelheiten diesbezüglich finden Sie unter „Minimal-invasive Operationsverfahren“

Große Beachtung hat in jüngster Vergangenheit der kathetergestützte Aortenklappenersatz gefunden. Das Verfahren befindet sich in der Phase der klinischen Erprobung, so dass derzeit nur die Hochrisiko- Patienten, die einer herkömmlichen Operation nicht zugänglich sind, mit dem kathetergestützten Aortenklappenersatz behandelt werden. Weitere Informationen zu dieser Behandlungsmethode finden Sie unter „Minimal-invasive Operationsverfahren“.

Mitralklappenrekonstruktion

Da eine Rekonstruktion der Mitralklappe bei erhaltender Konfiguration der linken Herzkammer dem Klappenersatz vorzuziehen ist, nimmt die Mitralklappenrekonstruktion einen immer größeren Raum in operativer Behandlung dieser Klappe ein. Zur „Stabilisierung“ der patienteneigenen Herzklappe verwenden wir dabei verschiedene rekonstruktive Verfahren, wie z. B. stabilisierende Klappenringe, künstliche Sehnenfäden, etc. Bereits während der Operation erfolgt eine Kontrolle des Operationsergebnisses unter Verwendung einer Ultraschalluntersuchung (sog. Schluckecho).

Bei den isolierten Mitralklappen- Operationen wenden wir routinemäßig minimal-invasive OP-Verfahren an, sofern die Klappenoperation nicht als Kombinationseingriff zusammen mit einer Bypass-OP durchgeführt wird. Der minimalinvasive Zugang zum Herzen erfolgt über einen etwa. 6 cm langen Hautschnitt unterhalb der rechten Brust. Weitere Informationen diesbezüglich finden Sie unter „Minimal-invasive Operationsverfahren“.

Da die Mitralklappen- Erkrankungen in großer Anzahl der Fälle zusammen mit einem unregelmäßigen Herzrhythmus (sog. Vorhofflimmern) auftreten, kann dieses chirurgisch während der Klappenoperation durch eine „Vorhofablation“ mit behandelt werden. Weitere Informationen zu den chirurgischen Behandlungsmöglichkeiten der Herzrhythmusstörungen finden Sie unter „Herzrhythmuschirurgie“.

Einen Mitralklappenersatz führen wir bei den Patienten durch, bei denen wegen der schweren Zerstörung der patienteneigenen Klappe eine Rekonstruktion nicht möglich bzw. sinnvoll ist (insbesondere bei Patienten mit einer verkalkten Klappeneinengung). In Abhängigkeit vom Patientenalter und den Nebenerkrankungen werden mechanische oder biologische Klappenprothesen eingesetzt.

Der perkutane Aortenklappenersatz (kurz: »TAVI«, abgeleitet vom der englischen Bezeichnung »transcatheter aortic valve implantation«) erlaubt die schonende, minimal-invasive Behandlung von Patienten mit Aortenklappenerkrankungen. Die Methode der TAVI wurde für Patienten entwickelt, denen eine große Herzoperation (mit konventioneller Eröffnung von Brustkorb und Herz) aufgrund von Begleiterkrankungen und fortgeschrittenem Lebensalter nicht zuzumuten ist, die aber eine neue Herzklappe dringend benötigen.

Anders als beim chirurgischen Aortenklappenersatz, der die Öffnungs des Brustkorbs erfordert, erfolgt bei der TAVI der Zugang zum Herzen zumeist durch einen nur wenige Millimeter großen Hautschnitt über die Leistenarterie (transfemoraler Aortenklappenersatz). Bei Patienten mit dafür ungeeigneten Leistenarterien (z. B. bei peripher-arterieller Verschlusskrankheit) stehen alternative Zugänge über die Schlüsselbeinarterie (transaxillär), über die Hauptschlagader (transaortal) oder über die Herzspitze (transapikal) zur Verfügung. Zusätzlich besteht in Fällen einer nicht mehr funktionierenden bereits operativ eingesetzen Aortenklappenprothese (Bioprothese) die Möglichkeit, eine TAVI-Prothese als Ersatz einzusetzen. (valve-in-valve Prozedur).

Prothesentypen

Am Herzzentrum der Zentralklinik Bad Berka werden routinemäßig vier verschiedene Klappentypen der marktführenden Hersteller implantiert. Dies erlaubt uns, für jeden Patienten individuell den optimalen Klappentyp zu verwenden. Grundsätzlich werden dabei selbstexpandierende Prothesen (z. B. Evolut, AcurateNeo) von ballon-expandierten Prothesen (Edwards Sapien) unterschieden. Allen Prothesen gemein ist der grundsätzliche Aufbau: ein gefalteter Metallstent, in dem eine biologische Klappe eingenäht ist.
In unserem Zentrum wird patientenindividuell nach Kriterien wie Alter, Anatomischen Besonderheiten und anderen bestehenden Erkrankungen der Prothesentyp ausgewählt.

Selbstexpandierende Prothesen

Selbstexpandierende Prothesen wie die EvolutR und die AcurateNeo bestehen aus einem flexiblen Stentgeflecht, in das die biologische Prothese eingenäht ist.

Im Rahmen der Implantation wird die Klappe in der Aortenwurzel vom Katheter freigesetzt und entfaltet sich dabei selbst (»selbstexpandierende Prothese«).

Ballonexpandierbare Prothesen

Ballonexpandierbare Prothesen, wie die Edwards Sapien S3, bestehen aus einem gefalteten Stent, in den die biologische Klappe eingenäht ist. Der Stent wird auf einen Ballon gefaltet und per Katheter zum Herzen vorgeschoben. In der Aortenwurzel wird der Ballon mit Kontrastmittel gefüllt und somit die Klappe expandiert.

Die Edwards Sapien S3-Prothese ist sowohl über die Leiste (transfemoral) als auch transapikal, also über die Herzspitze durch einen minimalinvasiven herzchirurgischen Eingriff, implantierbar.

So verläuft die TAVI

Die moderne kathetergestützte Aortenklappen-Implantation beginnt entweder über die Leistenarterie – wie zum Beispiel auch die Stentimplantation oder die Herzkatheteruntersuchung – oder die Schlüsselbeinarterie. Alternativer Zugang ist die Herzspitze. Mithilfe eines Katheter-Systems wird die Herzklappe nun in Position gebracht, dabei wird der Fortschritt der Operation ständig durch Röntgen oder Ultraschall begleitet und überwacht.

Der weitere Verlauf richtet sich nach der Auswahl der Herzklappe. Derzeit stehen für die kathetergestützte Aortenklappenimplantation verschiedene Klappensysteme zur Verfügung. Die Auswahl des Klappentyps entscheidet die Ärztinnen und Ärzte des Herz Teams (bestehend aus Anästhesisten, Kardiologen und Herzchirurgen) individuell und auf die anatomischen Besonderheiten eines jeden einzelnen Patienten am Tag vor dem Eingriff.

Interdisziplinäres Heart-Team

Durchgeführt werden TAVI-Eingriffe im hochmodernen Hybrid-OP, der eine enge Verzahnung eines komplett ausgestatteten herzchirurgischen Operationssaals und eines kardiologischen Herzkatheterlabors darstellt. Darüber hinaus begleitet immer ein interdisziplinäres Team aus Herzchirurgen und Kardiologen die Eingriffe. Durch diese interdisziplinäre Arbeit und mit Hilfe der entsprechend ausgestatteten Station gewährleisten wir für unsere Patienten größtmögliche Sicherheit und Qualität.

Im Anschluss wird die Betreuung kurzzeitig durch eine Überwachungsstation übernommen. Nach einigen wenigen Abschlussuntersuchungen (Echokardiographie, EKG) und rascher Mobilisation direkt nach dem Eingriff nach wenigen Tage die Entlassung nach Hause beziehungsweise in die Anschlussheilbehandlung.

Die bikuspide Aortenklappe ist die häufigste angeborene Anomalie (Fehlbildung) des menschlichen Herzens. Die Häufigkeit dieses angeborenen Aortenklappenfehlers wird mit ca. 1 – 2 % in der Gesamtbevölkerung angegeben, wobei hier auch regionale Unterschiede zu beachten sind. Wenn man das gesamte Risiko aller möglichen Komplikationen bewertet, ist die Bedeutung der bikuspiden Aortenklappenerkrankung größer als die aller anderen angeboren Anomalien des Herzens gemeinsam.

Im Unterschied zu einer normal angelegten trikuspiden Aortenklappe besteht eine bikuspide Aortenklappe nur aus zwei Taschenklappen die sich in ihrer Größe, ihrer Form und ihrer Ausrichtung unterscheiden können (siehe Abbildung).

Aufgrund der ungleichmäßigen Stressverteilung auf die Taschenklappen, führt die bikuspid angelegte Aortenklappe zu einem beschleunigten Verschleiß des Klappenapparates mit daraus resultierendem und langsam fortschreitenden Aortenklappenfehler, der in der Regel operativ (d. h., mittels einer Herzoperation) behandelt werden muss. Bedingt durch die im Laufe der Jahre entstehenden Veränderungen der Taschenklappen erklärt sich auch das erhöhte Risiko der Aortenklappen-Entzündung (sog. Endokarditis) der bikuspiden Aortenklappe.

Menschen mit einer bikuspiden Aortenklappe haben einen deutlich größeren Durchmesser der aufsteigenden Hauptschlagader im Vergleich zur »Normalbevölkerung« mit trikuspider Aortenklappe. Dieser Unterschied ist bereits im Kindesalter vorhanden und tritt auch ohne schwerwiegenden Klappenfehler der bikuspiden Aortenklappe auf. Diese Erweiterung der Hauptschlagader kann unterschiedliche Abschnitte der aufsteigenden Aorta betreffen und in ihrer Form bzw. Konfiguration sehr unterschiedlich auftreten. Basierend auf dem größeren Durchmesser der aufsteigenden Aorta gibt es Hinweise auf ein erhöhtes Risiko bedrohlicher Komplikationen der Hauptschlagader (z. B. Einriss der Gefäßwand) bei Patienten mit bikuspider Aortenklappe.

Die aktuellen Literaturdaten deuten auf ein Vorliegen von zumindest zwei unterschiedlichen Erkrankungsformen (sog. Phänotypen) innerhalb des Krankheitsbildes der bikuspiden Aortenklappe. Diese Erkrankungsformen können einen unterschiedlichen Ursprung, eine unterschiedliche Prognose haben und eine spezialisierte Behandlungsform erforderlich machen.

Basierend auf der Häufigkeit dieser Anomalie in der Gesamtbevölkerung und dem lebenslang erhöhten Risiko von Komplikationen (d. h., Risiko einer Entwicklung von schwerwiegenden Aortenklappenfehlern, einer Aortenklappenentzündung und der Komplikationen der aufsteigenden Hauptschlagader), muss die bikuspide Aortenklappe als eine gesundheitspolitisch relevante Erkrankung betrachtet werden. In den USA wurde sogar eine spezielle Patientenorganisation (sog. Bicuspid Aortic Foundation), die den Patienten mit einer solchen Aortenklappenerkrankung gewidmet ist, gegründet..

Die aktuellen Literaturdaten sprechen für die Notwendigkeit lebenslanger regelmäßiger Kontrollen (wie z. B. Ultraschalluntersuchung des Herzens, Verlaufskontrollen der aufsteigenden Hauptschlagader) bei Menschen mit bekannter bikuspider Aortenklappe, um das Fortschreiten des Klappenfehlers rechtzeitig zu erkennen und die lebensbedrohlichen Komplikationen der aufsteigenden Aorta zu vermeiden (siehe Abbildung). Diese Kontrollen können auch ambulant durchgeführt werden.

Wann muss operiert werden?

Der häufigste Grund für eine herzchirurgische Operation ist die Verengung der bikuspiden Aortenklappe (sog. Aortenklappenstenose), wodurch der Blutausstrom aus der linken Herzkammer in die Hauptschlagader erschwert wird. Diese Verengung entwickelt sich langsam fortschreitend über mehrere Jahre und verursacht aufgrund der enormen Anpassungsfähigkeit des Herzens über einen längeren Zeitraum keine Beschwerden.

Aufgrund der dauerhaften Druckbelastung kommt es zu einer fortschreitenden Wandverdickung der linken Herzkammer (sog. Hypertrophie), wodurch die Steifigkeit des Herzens erhöht und das Füllungsverhalten gestört wird. Unbehandelt führt die Verengung der bikuspiden Aortenklappe zu Symptomen einer zunehmenden Herzschwäche, die sich primär meist als eine belastungsabhängige Atemnot äußert. Im weiteren Verlauf kommt es zur Entwicklung von Herzrhythmusstörungen, die lebensbedrohlich sein können und meist als eine plötzliche Bewusstlosigkeit (sog. Synkope) auffällig werden. Beim Auftreten der ersten Beschwerden besteht ein dringlicher Behandlungsbedarf, um die lebensbedrohlichen Spätkomplikationen zu vermeiden. Die chirurgische Behandlung besteht in einem Aortenklappenersatz mittels einer biologischen bzw. mechanischen Herzklappenprothese. Die Auswahl der Herzklappenprothese (d. h., biologisch oder mechanisch) ist grundsätzlich vom Alter des Patienten und einigen weiteren Faktoren abhängig und wird im persönlichen Gespräch vor der geplanten Operation mit dem Operateur festgelegt.

Die zweithäufigste Ursache für eine Operation ist die Undichtigkeit der bikuspiden Aortenklappe (sog. Aortenklappeninsuffizienz), wodurch ein Teil des Blutausstroms in der Diastole aus der Hauptschlagader in die linke Herzkammer zurückfließt. Dadurch wird die linke Herzkammer mit einem Volumenüberschuss belastet, was dauerhaft zu einer zunehmenden Vergrößerung der linken Herzkammer führt. Auch in diesem Fall kompensiert das Herz den Klappenfehler über mehrere Jahre völlig beschwerdefrei, bevor der Patient eine langsam zunehmende Belastungsatemnot merkt. Typisch für die schwerwiegende Undichtigkeit der Aortenklappe sind auch sogenannte nächtliche Atemnot-Attacken. Die Operation wird beim Auftreten von ersten Beschwerden bzw. bei einer deutlichen Vergrößerung der linken Herzkammer auch bei einem beschwerdefreien Patienten empfohlen.

Die Klappenfehler bei der bikuspiden Aortenklappe (insbesondere die Undichtigkeit) werden häufig von einer bedeutsamen Erweiterung der aufsteigenden Hauptschlagader begleitet. Diese Erweiterung kann unterschiedliche Anteile der aufsteigenden Aorta betreffen und variiert auch abhängig von der Form des Klappenfehlers der Aortenklappe (d. h., ist unterschiedlich bei einer Undichtigkeit und einer Einengung der bikuspiden Aortenklappe) (siehe Abbildung).

In manchen Fällen steht die Erweiterung der aufsteigenden Aorta ganz im Vordergrund, ohne dass die bikuspide Aortenklappe selbst einen schwerwiegenden Klappenfehler aufweist. In solchen Situationen richtet sich die Operationsempfehlung nach dem Durchmesser der austeigenden Aorta. Generell gilt es: je größer der Durchmesser der Hauptschlagader, umso höher ist das Risiko der Komplikationen, vor allem das Risiko des Einrisses der Aortenwand. Bei einem Durchmesser der aufsteigenden Aorta von über 50 – 55 mm, übersteigt das zu erwartende Risiko der Komplikationen ohne Operation das Risiko einer planmäßigen Operation. Deshalb ist in diesen Fällen meistens die Operationsindikation gegeben. Bei kleineren Durchmessern der Hauptschlagader (d. h. geringer als 50 mm) richtet man sich bei einer OP-Entscheidung nach der Wachstumsrate der Aortenerweiterung (d. h. wie schnell schreitet die Erweiterung voran?) und nach dem Vorliegen von zusätzlichen Risikofaktoren (z. B., plötzliche Todesfälle in der Familie, Marfan Syndrom bzw. andere Bindegewebserkrankungen).

Minimal-invasive und rekonstruktive Operationsverfahren

Angesichts der zunehmenden Spezialisierung unseres Herzzentrums als ein Zentrum für die minimal-invasive und rekonstruktive Herzklappenchirurgie bieten wir ein breites Spektrum an Operationsverfahren in der Behandlung der Patienten mit bikuspider Aortenklappenerkrankung an. Die minimal-invasive Aortenklappenchirurgie bietet Vorteile vor allem bei isolierten Operationen an der Aortenklappe, d. h. wenn sich der chirurgische Eingriff auf die Behandlung der bikuspiden Aortenklappe beschränkt. Die Rekonstruktion mit Erhalt der nativen Aortenklappe kommt überwiegend bei Undichtigkeit der bikuspiden Aortenklappe zum Einsatz, bei erhaltener Struktur des eigentlichen Segelgewebes und ohne schwerwiegende Verkalkungen. Zusätzlich wird während dieser Operationen auch die begleitende Erweiterung der Hauptschlagader mittels einer Gefäßprothese mit behandelt (sog. modifizierter Aortenwurzelersatz nach Yacoub). Nach erfolgreicher Rekonstruktion der bikuspiden Aortenklappe kann der Patient langfristig auf die Einnahme von Falithrom komplett verzichten, wodurch auch das Risiko der Falithrom-verbundenen thromboembolischen- und Blutungs- Komplikationen minimiert werden kann.

Zusätzlich zu der langjährigen klinischen Expertise beschäftigt sich unser Team über Jahre intensiv mit den wissenschaftlichen Aspekten der bikuspiden Aortenklappenerkrankung, wodurch auch wichtige Erfahrungen für die tägliche Praxis gewonnen werden konnten. Abgesehen von den zahlreichen Vorträgen bei deutschen und internationalen Tagungen und mehreren Publikationen in renommierten wissenschaftlichen Zeitschriften bieten uns diese Erfahrungen Vorteile in der individuellen Behandlungsplanung und der Nachkontrolle der Patienten mit bikuspider Aortopathie.

Aufgrund der langjährigen wissenschaftsbasierten klinischen Expertise und des breiten Angebotes an minimal-invasiven und rekonstruktiven Operationsmethoden in unserem Herzzentrum sehen wir eine steigende Zahl von Patienten mit bikuspider Aortenklappenerkrankung, die für eine operative Behandlung in unsere Klinik eingewiesen werden.

Die Mitralklappe und Trikuspidalklappe steuern den Blutfluss zwischen den Herzvorhöfen und den Herzkammern. Schwerwiegende Undichtigkeiten (»Insuffizienz«) dieser Klappen müssen häufig mittels einer herzchirurgischen Operation behandelt werden. In vielen Fällen ist die Herzoperation aus verschiedenen Gründen jedoch keine sinnvolle Lösung, so dass wir Wind kathetergestützte, d. h. nichtoperative Behandlung zur Verbesserung der Funktion einer krankhaften Herzklappe durchführen.

Die Entscheidung, welche Art von Behandlung der Herzklappenerkankung zum Einsatz kommt, wird in der interdisziplinären Herzkonferenz (»Heart-Team«) von Kardiologen und Herzchirurgen nach ausführlicher Abwägung gemeinsam getroffen. Dabei spielen verschiedene Kriterien eine Rolle:

• Grad der Undichtigkeit
• Ursache und Mechanismus des Klappenfehlers
• Umfang und Art weiterer Herzerkrankungen
• Alter und Begleiterkrankungen des/der Patienten/-in
• Zur interventionellen, d. h. kathetergestützten, nicht-operativen Rekonstruktion führen wir das »Clippen« der Mitralklappe und in bestimmten Fällen der Trikuspidalklappe durch.
• Diese Therapie stellt eine relativ geringe Belastung für den/die Patienten/-in dar und kann sehr gute Ergebnisse gewährleisten.

AV-Klappen: Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz

Symptomatische Insuffizienzen der AV-Klappen sind abklärungs- und behandlungsbedürftig. Hier spielt eine differenzierte Diagnostik mittels transthorakaler und transösophagelaer Echokardiographie eine herausragende Rolle.

Häufig ist die operative Rekonstruktion oder der operative Klappenersatz bei hochgradigen Insuffizienzen der AV-Klappen notwendig. Jedoch ist eine solche operative Therapie in vielen Fällen aus verschiedenen Gründen keine sinnvolle Lösung, so dass wir eine interventionelle , d. h. kathetergestützte Rekonstruktion der AV-Klappen durchführen.

Die Entscheidung, welche Art von Behandlung der Herzklappenerkankung zum Einsatz kommt, wird in der interdisziplinären Herzkonferenz (»Heart-Team«) von Kardiologen und Herzchirurgen nach ausführlicher Abwägung gemeinsam getroffen. Dabei spielen verschiedene Kriterien eine Rolle. Insbesondere eine sog. funktionelle Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz auf dem Boden einer Herzinsuffizienz stellt in der Regel eine Indikation zur interventionellen AV-Klappenrekonstruktion dar. Aber auch PatientInnen mit strukturellen Mitralklappeninsuffizienzen in Verbindung mit hohem Alter oder schwerwiegenden Begleiterkrankungen profitieren von einer interventionellen Therapie.

Bypass-Operationen sind die am häufigsten erforderlichen Operationen am Herzen. Sie dienen dazu, Engstellen der Herzkranzgefäße mit einem Umgehungskreislauf (Bypass) zu überbrücken. Zumeist ist für den Eingriff eine komplette Durchtrennung des Brustbeins erforderlich, in bestimmten Fällen kann er aber auch minimal-invasiv über einen kleinen seitlichen Hautschnitt durchgeführt werden. Die isolierten koronaren Bypassoperationen werden in unserer Klinik in nahezu der Hälfte aller Fälle ohne Verwendung der Herz-Lungen-Maschine (sog. OPCAB-Technik) durchgeführt.

Bypass-Operation?

Was ist eine Bypass-Operation?

Bei einer Bypass-Operation werden verengte oder verschlossene Herzkranzarterien durch eine Umleitung (»Bypass«) überbrückt. Dies dient dazu, jene Teile des Herzmuskels wieder ausreichend mit Blut und Sauerstoff zu versorgen, die hinter der Engstelle liegen. Als Gefäßbrücken lassen sich sowohl entsprechende Segmente aus den oberflächlichen Beinvenen (Venen-Bypass), die inneren Brustwandarterien (IMA, Art. mammaria) und auch eine der Unterarmarterien (Art. radialis) nutzen.

Wann helfen Bypass-Operationen?

Bypass-Operationen werden bei weit fortgeschrittenen, schwierigen Formen der koronaren Herzkrankheit vorgenommen, insbesondere wenn sie sich durch Medikamente alleine oder einen Herzkatheter-Eingriff nicht ausreichend behandeln lassen. In bestimmten Fällen werden Bypass-Operationen auch als Notfalleingriff beim akutem Herzinfarkt vorgenommen.

Wie helfen Bypass-Operationen?

Bypass-Operationen beheben einen durch die Engstellen in den Herzkranzgefäßen verursachten Durchblutungsmangel im Herzen. Der Bypass leitet dann das Blut als Überbrückung über die Engstelle hinweg – die dahinter liegenden Anteile des Herzmuskels erhalten dadurch wieder ausreichend Blut und damit Sauerstoff. Auf diese Weise können Bypass-Operationen eine Herzinsuffizienz oder einen Herzinfarkt vermeiden helfen.

Auswahl des Bypass-Materials

Der verengte oder verschlossene Bereich an der Koronararterie wird vom Herzchirurgen mit einer Bypassbrücke versorgt. Hierfür kann an verschiedenen Stellen körpereigenes Bypassmaterial gewonnen werden:

IMA (Internal Mammary Artery, Brustwandarterie)

Jeder Mensch besitzt an der Rückseite der Brustwand (innen) kleine Schlagadern, die eine ganz ähnliche Größe wie die Herzkranzgefäße aufweisen. Sie sind sehr gut als Bypassbrücke geeignet und finden hauptsächlich Verwendung für die Herzkranzgefäße der Vorderwand des Herzens. Sie sind technisch etwas aufwändiger freizulegen und anzuschließen, zeigen aber eine ausgezeichnete Langzeit-Haltbarkeit.

ACVB (Aorto Coronary Vein Bypass, Beinvene)

Im Allgemeinen hat fast jeder Mensch intakte, oberflächliche Venen am Bein, die gut als körpereigene Bypassbrücken verwendet werden können. Die Entnahme am Bein ist unproblematisch, da dort ein zweites, tiefer gelegenes Venensystem die Funktion des Blutrücktransportes übernehmen kann. Mit Beinvenen werden in der Regel die meisten Bypassbrücken angelegt. Leider ist die Langzeithaltbarkeit der Venenbrücken am geringsten.

Arteria radialis (Unterarmarterie)

Der Mensch besitzt zwei Unterarmarterien. Die größere der beiden, die Arteria radialis kann gut als Bypassmaterial verwendet werden, wenn gewährleistet ist, dass die zweite Arterie die Hand ausreichend mit Blut versorgt. Dies wird im Vorfeld der Operation getestet, um eine Gefährdung der Handdurchblutung zu vermeiden. Die Arteria radialis weist ein den Koronararterien sehr ähnliches Kaliber auf und ist für eine Bypassbrücke sehr gut geeignet. Sie ist häufig sogar in minimal-invasiver Technik (endoskopisch) zu gewinnen und weist eine hervorragende Langzeit-Haltbarkeit auf.

Prinzipiell wird in unserer Klinik der Einsatz möglichst vieler Arterien als Bypassmaterial angestrebt. Die Anlage arterieller Bypässe ist wegen der besseren Langzeithaltbarkeit ein grundlegendes Operationsprinzip, insbesondere bei jüngeren Patienten. Je nach individueller Situation wird das benötigte Bypassmaterial soweit möglich minimal-invasiv bzw. endoskopisch entnommen

OP-Techniken

OP mit Herzstillstand an der Herz-Lungen-Maschine

Während dieses Eingriffs wird der Brustkorb in der Mitte längs eröffnet und eine Herz-Lungen-Maschine am Herzen angeschlossen. Die Herz-Lungen-Maschine versorgt den Körper mit Blut und Sauerstoff, das Herz kann angehalten werden. Dann werden die Bypässe an den vorgesehenen Stellen am stillgelegten Herzen angelegt.

OPCAB (Off-Pump Coronary Artery Bypass Operation)

Unabhängig von Ihrem individuellen Befund kann der Eingriff an den Herzkranzarterien auch ganz ohne Herz-Lungen-Maschine durchgeführt werden. Das Herz wird hierbei dann nicht ruhiggestellt. Dieses Verfahren ist prinzipiell bei jedem Patienten mit isolierter Bypassoperation möglich und ist insbesondere bei Patienten mit stark eingeschränkter Herzleistung oder ausgeprägten Verkalkungen an der Hauptschlagader von Vorteil. Die Auswahl des Bypassmaterials (IMA, Art. Radialis, Vene) ist hiervon unbeeinflusst. Fast die Hälfte aller Bypassoperationen wird in unserer Klinik ohne Einsatz der Herz-Lungen Maschine vorgenommen.

MIDCAB (Minimally Invasive Direkt Coronary Artery Bypass)

Liegt nur eine alleinige Veränderung an der großen Vorderwand-Kranzarterie des Herzens vor, kann die Bypassversorgung mit der linken Arteria mammaria interna auch ohne Herz-Lungen-Maschine mit nur einer kleinen Brustwanderöffnung unterhalb der linken Brustwarze vorgenommen werden.

Behandlungsprinzip:

Ihre Bypass-Operation mit den entsprechenden Bypassbrücken planen wir gemeinsam mit Ihnen ganz individuell. Hierbei stimmen wir das operative Vorgehen mit den anatomischen Gegebenheiten und Ihrer ganz persönlichen Situation am Herzen unter Berücksichtigung Ihrer körperlichen Verfassung und Ihrer Begleiterkrankungen ab.

Immer gilt: So wenig invasiv wie nötig, aber so sicher wie möglich!
Sie erhalten somit die entsprechend der aktuellen Leitlinien für Sie günstigste Bypassversorgung unter modernsten Gesichtspunkten.

Die große Körperschlagader wird in die aufsteigende Aorta (Aorta ascendens), den Aortenbogen, die absteigende Aorta (Aorta descendens) sowie die Bauchaorta eingeteilt. Die häufigste Erkrankung der Hauptschlagader ist eine krankhafte Erweiterung des Durchmessers (sog. Aneurysma), die beliebige Abschnitte der Aorta betreffen kann. Unbehandelt führt eine zunehmende Erweiterung der Hauptschlagader zu den lebensbedrohlichen Komplikationen (wie z. B. zum Einriss der Gefäßinnenwand oder zum kompletten Durchriss der Hauptschlagader). Diese Komplikationen können durch eine zeitgerechte Operation, die mit einem relativ geringen Risiko verbunden ist, vermieden werden. In unserer Klinik wird das gesamte Spektrum der modernen Hauptschlagader-Chirurgie abgedeckt.

Behandlung der Erweiterung der aufsteigenden Aorta

Das chirurgische Vorgehen ist vor allem von der Ausdehnung des Aneurysmas sowie von der Funktion der Aortenklappe (Ventil zwischen linker Herzkammer und Hauptschlagader) abhängig. Bei Größenzunahme des Kalibers der aufsteigenden Aorta über 5 cm im Querdurchmesser besteht eine Operationsnotwendigkeit.

Das Aneurysma mit unauffälliger Aortenklappe wird durch Einsatz einer Kunststoff- Rohrprothese behandelt. Ein klappennahes Aneurysma betrifft häufig aber auch die Schlussfähigkeit der Aortenklappe. Liegt eine deutliche Erweiterung der aufsteigenden Aorta mit einer schlussunfähigen Aortenklappe vor, wird bei weitgehend normaler Struktur der Aortenklappe heutzutage eine klappenerhaltende Operation (sog. Aortenklappenrekonstruktion) angestrebt, ansonsten wird eine Gefäßprothese mit integrierter Herzklappenprothese (sog. klappentragendes Conduit) eingesetzt. Durch Erhalt der patienteneigenen Klappe kann die lebenslange Einnahme der gerinnungshemmenden Medikamente vermieden werden. Darüber hinaus ist die Funktion der patienteneigenen Herzklappe günstiger als die einer Klappenprothese. Nach unseren eigenen Erfahrungen und den Angaben in der Literatur handelt es sich um ein viel versprechendes Operationsverfahren mit guten Langzeitergebnissen. Diese Operationstechnik ist jedoch technisch aufwendiger und erfordert ein hohes Maß an operativer Erfahrung.

Behandlung der Erweiterung des Aortenbogens

Die Erweiterung des Aortenbogens, die rasch an Größe zunimmt oder bereits einen Durchmesser von mehr als 5 – 6 cm erreicht hat, muss operativ behandelt werden. Während der Operation des Aortenbogens wird der systemische Kreislauf unterbunden (d. h. die Operation wird im sogenannten Kreislaufstillstand durchgeführt). Um die Schädigung der Körperorgane vorzubeugen wird der Patient mithilfe der Herz-Lungen-Maschine auf eine Körpertemperatur von 18 – 20° C gekühlt. Bei dieser Temperatur steht eine Zeit von 30 – 45 min zur Verfügung, um den Eingriff am Aortenbogen ohne bleibende Schädigung der Körperorgane durchzuführen. Der erweiterte Anteil des Aortenbogens wird durch eine Rohrprothese ersetzt.

In der Chirurgie des Aortenbogens wurden in den letzten Jahren große Fortschritte erzielt. Das Gehirn kann während der gesamten Operation am Aortenbogen durch spezielle Katheter mit Blut versorgt werden, was nur eine mittlere Abkühlung der Körpertemperatur (auf 23 – 26° C) notwendig macht. Dies verkürzt die Operation entscheidend, hat einen positiven Einfluss auf den Blutverlust nach der Operation und verkürzt den Intensivaufenthalt der Patienten.

Behandlung der Erweiterung der absteigenden Aorta

Eine Operationsnotwendigkeit besteht bei großen, verdrängend wachsenden Erweiterungen der absteigenden Aorta, bei rascher Progredienz und bei aufgetretener Schmerzsymptomatik. Der operative Zugang erfolgt über einen linksseitigen Brustkorbschnitt. Der Anschluss an die Herz-Lungen-Maschine erfolgt über die Leistengefäße. Der erweiterte Abschnitt der absteigenden Hauptschlagader wird durch eine Rohrprothese ersetzt. Das spezielle Risiko dieser Operation ist die Gefahr der Minderdurchblutung des Rückenmarks mit resultierender Beinbewegungsstörung (sog. Paraplegie).

Auch die kathetergestützten Operationsmethoden werden bei Erkrankungen der absteigenden Aorta in unserer Klinik eingesetzt. Hierbei wird eine Gefäßprothese über die Leistengefäße unter Röntgenkontrolle bzw. über den geöffneten Brustkorb während der Operation in Höhe der erkrankten Aorta eingeführt und dort entfaltet. Diese Eingriffe werden zusammen mit der Abteilung für interventionelle Radiologie unseres Hauses durchgeführt. Diese Verfahren sind für den Patienten oft schonender als der komplette chirurgische Ersatz.

Minimal-invasive Aortenklappenchirurgie

Im Gegensatz zu der kompletten Durchtrennung des Brustbeins bei dem Standardeingriff, wird bei dem minimal-invasiven Aortenklappenersatz nur das obere Drittel des Brustbeins geöffnet. Aus diesem Grund kann auch der Hautschnitt während der minimal-invasiven Operation auf ca. 8 – 10 cm verkürzt werden. Dieser Operationsschnitt bietet einen ausreichenden Zugang zu den wichtigsten Strukturen des Herzens, die während der Operation manipuliert werden müssen. Abgesehen von dem kleineren chirurgischen Zugang gibt es keine weiteren Unterschiede von der Standardoperation. Obwohl technisch aufwendiger als der Standardeingriff gilt dieses Operationsverfahren heutzutage als klinisch etabliert und patientensicher. Neben dem kosmetischen Hintergrund bietet diese OP-Methode den entscheidenden Vorteil einer besseren Brustkorbstabilität, so dass eine schnellere Mobilisation nach der Operation ermöglicht wird. Insbesondere ist diese Methode bei den übergewichtigen Patienten mit einem erhöhten Risiko der postoperativen Brustbeininstabilität vorteilhaft.

Kathetergestützter Aortenklappenersatz

Weitere Informationen finden Sie unter dem o. g. Punkt Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI).

Minimal-invasive Behandlung der Herzrhythmusstörungen

Im Falle eines symptomatischen (d. h. patientenbelastenden, die Lebensqualität einschränkenden) Vorhofflimmerns, wenn auch die medikamentösen Behandlungsmöglichkeiten der Rhythmusstörung ausgeschöpft sind, bieten wir eine minimal-invasive rhythmuschirurgische Behandlungsmethode an. Diese Methode wird auch bei den Patienten mit Vorhofflimmern eingesetzt, die eine Unverträglichkeit gegenüber rhythmusregulierenden bzw. blutverdünnenden Medikamenten (z. B. Amiodaron, Falithrom) aufweisen. Das gleiche gilt auch für Patienten, die verschiedene Blutungskomplikationen als Folge einer Falithrom-Behandlung erlitten haben.

Die Vorteile der minimal-invasiven Behandlungsmethode bestehen darin, dass der Brustkorb nicht komplett eröffnet werden muss und dass die Erfolgschancen dieser Herzrhythmus-Operation sehr hoch sind. Bei etwa 90 % der Patienten erzielt man einen normalen Herzrhythmus. Während der Operation wird zusätzlich meistens das linke Herzohr (d. h. die Hauptquelle für die Gerinnselbildung im Herzen) verschlossen, so dass die Falithrom-Behandlung nach dieser Operation in aller Regel beendet werden kann. Bei stabilem Sinusrhythmus können in Abhängigkeit von den Ausgangsbefunden die Rhythmusmedikamente nach einigen Monaten postoperativ abgesetzt werden. Aufgrund des minimal-invasiven Charakters dieser Behandlungsmethode ist das operationsbedingte Risiko und Trauma im Vergleich zu anderen Herzoperationen gering. Die meisten Patienten können schon am sechsten bis achten Tag nach der Operation entlassen werden.

Viele Menschen in Deutschland leiden an Herzklappenfehlern. Zu den häufigsten Herzklappenfehler zählen die Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienz, bei denen die Trennklappen zwischen der linken bzw. rechten Vor- und Hauptkammer undicht sind. Betroffene Patienten leiden unter Atemnot und Leistungsschwäche. Die Lebensqualität nimmt oft rapide ab.

Grundsätzlich werden alle Patienten, die sich bei uns im Herzzentrum mit einer Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz vorstellen, im Herzteam (Heart-Team) bestehend aus Kardiologen und Herzchirurgen anhand der Klinik und der erhobenen Untersuchungsbefunde mit dem Ziel besprochen, das für den individuellen Patienten effektivste Behandlungsverfahren unter Berücksichtigung der Behandlungsrisiken zu finden. Das Herzzentrum Bad Berka verfügt über eine interdisziplinäre Station für strukturelle Herzerkrankungen, um insbesondere bei der Versorgung älterer Patienten mit Herzklappenerkrankungen Expertise aus der Kardiologie und Herzchirurgie einzubringen.

Die operative, minimalinvasive Rekonstruktion der Mitralklappe ist insbesondere bei strukturellen Defekten der Herzklappe das Vorgehen der Wahl, da dieses Verfahren mit einer sehr guten Haltbarkeit verbunden ist und zudem das operative Risiko sehr niedrig ist. In Einzelfällen kann aber durch Begleiterkrankungen des Patienten ein erhöhtes operatives Risiko bestehen, so dass eine kathetergestützte (interventionelle) Versorgung der Mitralklappe empfohlen wird.

Sogenannte funktionelle Mitral- und Trikuspidalklappeninsuffizienzen, die sekundär durch eine andere Erkrankung des Herzens (Koronare Herzerkrankung, dilatative Kardiomyopathie, Vorhofflimmern usw.) entstanden sind, werden in der Regel, wenn der Patient trotz optimaler medikamentöser Therapie symptomatisch ist, kathetergestützt behandelt.

Die Eingriffe werden von einem festen Team aus interventionellen Kardiologen, Kardiologen mit echokardiographischen Schwerpunkt und Kardioanästhesisten durchgeführt. Kathetergestützte Eingriffe an der Mitral- oder Trikuspidalklappe werden pro Jahr am Herzzentrum Bad Berka bei insgesamt mehr als 100 Patienten durchgeführt.

Unser Herzzentrum verfügt über kathetergestützte Reparatursysteme von den führenden Herstellern, so dass wir die Intervention individuell an krankhafte Veränderung der Herzklappe anpassen können. In erster Linie kommen dabei Klammern (sogenannte »Clips«) bestehend aus der Metalllegierung Nitinol überzogen mit Dacronfasern zum Einsatz.

Der Eingriff wird in Vollnarkose in unserem speziell eingerichteten Hybrid-OP durchgeführt und dauert im Mittel 60 bis 90 Minuten. Während des Eingriffes wird eine Schluckechountersuchung (transösophageales Echokardiogramm) durchgeführt, um die Platzierung der Klammern zu steuern und die Reduktion der Undichtigkeit der Herzklappe zu dokumentieren. Um eine schnelle Mobilisierung des Patienten außerhalb des Bettes bereits am Morgen des Folgetages nach dem Eingriff zu gewährleisten wird die Punktionsstelle in der Leiste mit einer Naht verschlossen. Der Patient wird anschließend für eine Nacht auf unserer Intermediate Care Station überwacht. Die weitere Behandlung erfolgt dann mit unserem Team auf der Herzklappenstation. Um eine genaue Rückkopplung über den klinischen Erfolg des Eingriffes zu erhalten, bitten wir die Patienten, sich 6 und 12 Monaten nach dem Eingriff ambulant in unserer Klinik zur Verlaufskontrolle vorzustellen.

Für sehr spezielle Fragestellungen sind Untersuchungsverfahren aus dem Bereich der Nuklearkardiologie erforderlich. Dabei handelt es sich um die Myokardszintigraphie, Radionuklidventrikulographie und Kardio-PET/CT-Untersuchung. Hinsichtlich der Vorbereitung, Durchführung und Auswertung dieser Untersuchungen besteht eine langjährige sehr enge Kooperation der Kliniken des Herzzentrums mit der Klinik für Nuklearmedizin im Hause.

Myokardszintigraphie

Eine Myokardszintigraphie dient der Untersuchung des Blutflusses innerhalb der Herzkranzgefäße in Ruhe und unter Belastung. Die Myokardszintigraphie ist ein langjährig etabliertes, robustes Verfahren und dient der Untersuchung des Blutflusses innerhalb der Herzkranzgefäße in Ruhe und unter Belastung. Die Durchführung dieser nuklearmedizinischen Diagnostik mit einer vertretbaren Strahlenbelastung für den Patienten / die Patientin kann unter anderem bei folgenden Fragestellungen sinnvoll sein:

• Verdacht auf koronare Herzkrankheit (KHK): Abklärung, ob eine Herzkatheteruntersuchung notwendig ist
• Ergänzung zur Herzkatheteruntersuchung: Welche Engstelle in den Herzkranzgefäßen ist hämodynamisch relevant?
• Nichtinvasive Therapie- und Verlaufskontrolle bei bekannter KHK

Die Myokardszintigraphie weist dabei (bei mittlerer Vortestwahrscheinlichkeit) eine Sensitivität und Spezifität von jeweils 80 – 90 % auf und ist somit bezüglich der diagnostischen Genauigkeit vergleichbar mit der Stress-Echokardiographie oder Stress-MR-Tomografie. Hervorzuheben ist darüber hinaus der hohe negativ-prädiktive Aussagewert dieser nuklearmedizinischen Untersuchungsmethode. So geht eine unauffällige Myokardszintigraphie mit einem sehr niedrigen Risiko (ca. 0,7 % pro Jahr) für kardiovaskuläre Ereignisse einher.

Untersuchungsablauf Myokardszintigraphie

Die Myokardszintigraphie besteht aus zwei Teilen, einer Ruhe- und einer Belastungsuntersuchung, welche beide an einem Tag durchgeführt werden. Zunächst erfolgt die Belastungsuntersuchung. Nachdem ein intravenöser Zugang gelegt wurde, wird der Patient in der Regel pharmakologisch, d. h. mit Hilfe eines Medikamentes (Adenosin bzw. Regadenoson) unter Blutdruck- und EKG-Überwachung belastet. Zusätzlich erfolgt die Injektion eines Radiopharmakons (99mTc-Tetrofosmin). Nach einer Pause wird eine Myokard-SPECT, d.h. eine dreidimensionale Darstellung des Herzmuskels durchgeführt. Im Anschluss erfolgt die Ruheuntersuchung, bei der lediglich die Injektion des Radiopharmakons erfolgt und im Anschluss wieder eine Myokard-SPECT durchgeführt wird.

Radionuklidventrikulographie (RNV)

Eine Radionuklidventrikulographie (RNV) ist ein Untersuchungsverfahren zur Bestimmung der Pumpfunktion des Herzens in Ruhe und unter Belastung. Ihre Durchführung kann bei folgenden Fragestellungen sinnvoll sein:

• Verlaufs- und Therapiekontrolle bei unterschiedlichen Herzerkrankungen (z. B. Herzinfarkt, Herzmuskelerkrankungen, Herzklappenfehlern)
• Verlaufskontrolle während einer Chemotherapie, die eine potenziell schädigende Wirkung auf den Herzmuskel hat (z. B. Doxorubicin)

Die RNV erfolgt auf einem Liegefahrrad und besteht aus zwei Teilen, einer Ruhe- und einer Belastungsuntersuchung. In der Vorbereitung wird zunächst die Schilddrüse durch die orale Gabe von Perchlorat blockiert und ein intravenöser Zugang gelegt. Über diesen wird zur Markierung der körpereigenen roten Blutkörperchen eine Substanz injiziert und nach ca. 20 Minuten das Radiopharmakon (99mTc-Pertechnetat) gespritzt. Nun erfolgen mit Hilfe einer Gammakamera, die ganz dicht vor dem Brustkorb positioniert wird, dynamische Aufnahmen vom Herzbinnenraum zunächst in Ruhe und dann unter Belastung. Dabei wird für einen ausreichenden Pulsanstieg kontinuierlich die Wattzahl gesteigert und der Patient/die Patientin muss für die Bildakquisition über mindestens vier bis fünf Minuten die maximale Belastungsstufe halten. Die Untersuchung dauert insgesamt ca. 1 Stunde.

PET/CT

Eine PET/CT ist ein kombiniertes Untersuchungsverfahren aus Positronen-Emissions-Tomographie (PET) und Computertomographie (CT). Dabei kommen verschiedene diagnostische Radionuklide zum Einsatz, zum Beispiel ein mittels Radioisotopen-markierter Traubenzucker (FDG). Sie wird überwiegend in der Tumordiagnostik eingesetzt, jedoch auch in der Entzündungsdiagnostik und bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung (Kardio-PET/CT mit F-18-FDG) für unterschiedliche Fragestellungen genutzt.

Über einen intravenösen Zugang wird das jeweilige Radiopharmakon gespritzt. Bei einer FDG-PET/CT-Untersuchung folgt nach der Injektion eine ca. 60-minütige Wartezeit bis zur Kameraaufnahme. Dabei ist es wichtig, dass man in den ersten 20 Minuten entspannt liegt und nicht spricht, da es sonst durch Muskelaktivierungen zu ungewollten Anreicherungen des Präparates in der Muskulatur und eventuell zu einer Verfälschung des Untersuchungsergebnisses kommen kann. Nach den 20 Minuten verlassen die Patienten den Ruhebereich und bekommen ein Kontrastmittel zum Trinken für die Kontrastierung des Darmes. Die eigentliche PET/CT-Untersuchung dauert insgesamt ca. 20 Minuten, dabei erfolgt zunächst die Messung der Radioaktivität, danach die CT-Untersuchung mit eventueller Kontrastmittelgabe über die Vene.