Tumoren und Metastasen

Häufigkeit von Wirbelsäulentumoren

Wirbelsäulentumoren werden in primäre und sekundäre eingeteilt und gehen direkt von der Wirbelsäule aus.

Primäre Wirbelsäulentumoren

Primäre Wirbelsäulengeschwülste sind selten; nur etwa 5% aller Primärtumoren des Skelettes finden sich an der Wirbelsäule, sie können gutartig (benigne) oder bösartig (maligne) sein. Tumorähnliche Läsionen oder benigne Knochentumoren wie Hämangiome, Osteoid-Osteom, Osteoblastome oder aneurysmatische Zysten sind selten. Primär bösartigen Geschwulste sind sehr selten, zu ihnen gehören Riesenzelltumoren, Chordome, Chondro-, Ewing-, Fibro- oder Osteosarkome.

Sekundäre Wirbelsäulentumoren (Wirbelsäulenmetastasen)

Metastasen bezeichnen Absiedlungen eines Tumors in entferntem Gewebe (Tochtergeschwulst oder Geschwulstabsiedlung).

Laut Todesursachenstatistik 2007 des statistischen Bundesamtes (http://www.destatis.de) erliegen über 26% aller Verstorbenen in Deutschland einem Tumorleiden. Betrachtet man die durchgeführten Autopsien von aufgrund eines malignen Geschehens Verstorbenen zeigten durchschnittlich 40% metastatische Absiedelungen in der Wirbelsäule, bei bis zu 10% aller Patienten konnten Absiedlungen in der Wirbelsäule bereits während des Krankheitsverlaufs nachgewiesen werden. Karzinome wie Mamma- (Brust), Nierenzell-, Prostata- (Vorsteherdrüse) und Bronchialkarzinom (Lungenkrebs) werden hierbei am häufigsten beschrieben. Männer sind häufiger betroffen als Frauen (6:4), der Altersgipfel liegt zwischen dem 40. und 65. Lebensjahr. Gefunden werden Wirbelsäulenmetastasen meist in der Brust- (70%), gefolgt von der Lenden- (20%) und am seltensten in der Halswirbelsäule (10%).

Diagnostik

Klinik

Als erstes treten unterschiedlich ausgeprägte Schmerzen auf, welche nahezu immer als erstes Tumorzeichen beschrieben wird. Verursacht werden sie durch Osteolysen (Knochenauflösung) im Bereich des betroffenen Wirbelkörpers, welche im Verlauf mit Instabilitäten, pathologischen Brüchen und neurologischen Funktionsausfällen einhergehen. Letztere werden in 10–20% der Patienten mit spinalen Metastasen beschrieben und können sich in Form von sensiblen Defiziten, Blasen-/Mastdarmstörungen bis hin zur Querschnittlähmung äußern.

Bildgebung

Röntgen. Die Röntgenuntersuchung der Wirbelsäule in 2 Ebenen ist Standard sowohl in der Diagnostik als auch in der Operationsplanung. Sie verfügt über eine hohe Spezifität zur differenzialdiagnostischen Abgrenzung von degenerativen oder unfallbedingten Veränderungen an der Wirbelsäule, weist jedoch eine geringe Empfindlichkeit auf, da Strukturveränderungen im Röntgenbild erst bei einem Verlust von etwa 30–50% der Knochensubstanz nachzuweisen sind. Handelt es sich jedoch um weiter fortgeschrittene Veränderungen, können eine Differenzierung hinsichtlich der vorliegenden Metastasenstruktur (knochenauflösend/knochenaufbauend/gemischt) und somit bei unklarer Genese Rückschlüsse auf den Primärtumor gezogen werden.

Magnetresonanztomographie (MRT) = Kernspintomografie. MRT ohne und mit Kontrastmittel ist die Standarduntersuchung zur Diagnose und Einschätzung der Ausdehnung von Wirbelsäulenmetastasen. Zum Screening der gesamten Wirbelsäule und zum Ausschluss multisegmentalen Befalls können auch Aufnahmen der gesamten Wirbelsäule erfolgen.

Computertomographie (CT). bietet mit seinen heutigen  2D- und 3D Rekonstruktionsmöglichkeiten eine exzellente Einschätzung der knöchernen Struktur und Stabilität. Es ist wesentlich  in der Operationsplanung.

Positronenemissionstomographie (PET). Die PET liefert eine Darstellung des veränderten Stoffwechsels und somit die Aufspürung von Tumorgewebe d.h. hier von Wirbelmetastasen. . Insbesondere in der modernen Verbindung mit CT erlaubt sie ein Screening des gesamten Körpers und dies in besserer Qualität als die sonst mögliche 3-Phasen-Skelettszintigrafie.

Biopsie

Liefert die präoperative Bildgebung keine ausreichend sichere Diagnose ist eine Probeentnahme – Biopsie – erforderlich. Je nach Situation kann diese offen operativ, oder percutan Röntgen gestützt oder CT gestützt erfolgen. Proben aus Knochenmaterial müssen vor der Untersuchung entkalkt werden, was bedeutet, dass das feingewebliche Ergebnis in der Regel erst nach 7 Tagen vorliegt

Therapie

Ziele

Das Ziel sollte sein, durch Linderung der Schmerzen, Verhinderung und/oder Verbesserung vorhandener neurologischer Ausfälle sowie die Stabili¬sierung bruchgefährdeter Wirbelsäulen¬abschnitte die Lebensqualität tumorkran¬ker Patienten zu verbessern. Im Vordergrund muss die Behandlung von

• Schmerzen,
• durch Tumor bedingte Knochenbrüche mit drohender Rückenmarksschädigung oder
• frischer neurologischer Defizite unter Berücksichtigung der Gesamtsituation

stehen.

Alle Patienten werden regelhaft im Rahmen eines wöchentlich stattfindenden interdisziplinären Tumorboard demonstriert und besprochen, um eine frühzeitige Koordinierung der verschiedenen Therapieansätze zu gewährleisten und einen individuellen Therapieplan unter Einbeziehen aller Fachrichtungen zu entwickeln.

Prognose

Die Heilungsaussichten sind sehr unterschiedlich. Die verschiedenen prognostischen Faktoren sind: Tumorart, Allgemeinzustand, Anzahl der knöchernen Läsionen, das Vorhandensein von Organmetastasen, Art des primären Tumors  und neurologische Störungen.

Konservative/nichtchirurgische Behandlung

• Kortikosteroide und Bisphosphonate
  Steroide können zur Verbesserung der neurologischen Befundsituation beitragen. Aufgrund einer Hemmung der osteoklasteninduzierten Resorption des Knochens werden Bisphosphonate zunehmend bei ossärer Metastasierung eingesetzt. Ihnen wird sowohl eine Reduktion der knochenmetastasenbedingten Schmerzen als auch eine Verringerung des pathologischen Frakturrisikos zugeschrieben.
• Strahlentherapie
  Radiotherapie spielt eine wichtige Rolle in der Behandlung von Wirbelsäulenmetastasen. Insbesondere in der Therapie von Metastasen strahlensensibler Primärtumore wie Lymphomen, Prostata- oder Keimzelltumoren ist die Bestrahlung integraler Bestandteil des interdisziplinären Behandlungskonzeptes.
• Chemotherapie
  Sowohl als unterstützende Maßnahme vor oder nach einem operativem Vorgehen als auch als  eigenständige Therapie mit kurativem oder palliativem Ansatz. 
• Hormontherapie
  In der Regel als anti-hormonelle Therapie bei hormonempfindlichen Tumoren angelegt, Dies wird vor allem bei manchen Formen von Brustkrebs oder Prostatakrebs durchgeführt. Solange die mechanische Stabilität der befallenen Wirbelkörper ausreicht, kann die Hormontherapie wie auch die Chemotherapie als eigenständige Therapie eingesetzt werden. Besteht die Gefahr des Zusammenbruchs eines befallenen Wirbelkörpers oder erzwingen belastungsverstärkte Schmerzen weitergehende Maßnahmen, so ist die operative Ausräumung und Stabilisierung der Metastase zu erwägen.

Chirurgische Behandlung

Vorbemerkung: Mit operativen Maßnahmen allein kann bei Wirbelmetastasen das zugrundeliegende Tumorleiden nicht beseitigt werden. Selbst wenn es – was aus anatomischen Gründen selten möglich ist – gelingt, die Metastase im Gesunden herauszuschneiden, bleibt der primäre Tumor als Streuherd weiterbestehen. 

Ziel des operativen Vorgehens ist die maximal mögliche Tumorreduktion, die Entlastung des gefährdeten oder bereits eingeengten Rückenmarks und die effektive Schmerzbekämpfung durch Wiederherstellung mechanischer Stabilität. Dies erlaubt in aller Regel eine postoperativ sofortige Wiederbelastbarkeit des Patienten ohne Erfordernis von Korsetten und damit eine wesentliche Verbesserung der Lebensqualität. Die modernen Schlüssellochtechniken erlauben sowohl die Tumorentfernung als auch die Restabilisierung mit Wirbelkörperersatz und Schrauben-Stabsystem in minimal invasiver Technik. Deshalb kann auch Patienten mit fortgeschrittenen Stadien der Erkrankung noch geholfen werden.

Präoperative Maßnahmen

Zu berücksichtigen ist die Möglichkeit der präoperativen Embolisation hypervaskularisierter (vermehrt durchbluteter) Tumormetastasen (insbesondere Nierenzell- oder Schilddrüsenkarzinome), um einen massiven intraoperativen Blutverlust zu vermeiden.

Chirurgische Optionen

Der Wahl des chirurgischen Zuganges zur Wirbelsäule ist von einer Reihe

von Faktoren abhängig:

• Gesamtzustand des Patienten und Stadium der Erkrankung,
• segmentale Lokalisation (zervikal, thorakal oder lumbal) und Lage der metastatischen Läsion innerhalb des Segmentes (ventral im Wirbelkörper, dorsal in den Laminae),
• Richtung der extraduralen Kompression bzw. Lage und Ausmaß des paraspinalen Tumorsubstrates,
• Art der erforderlichen Rekonstruktion,
• individuelle Fähigkeiten des Operateurs.