Wirbelkörperbruch

Man unterscheidet hinsichtlich der Ursache

• traumatische (unfallbedingte)
• osteoporotische (Knochenschwund)
• pathologische (Geschwulstabsiedlung/ Metastasen)

Wirbelkörperbrüche.

Unfallbedingte Wirbelkörperbrüche

Die Verletzung der Wirbelsäule ist bei den Patienten und deren Angehörigen meistens mit Angst und Schrecken verbunden und wird mit den Bezeichnungen „gebrochenes Rückgrat“ und „gebrochenes Genick“ in Verbindung gebracht. Manchmal gehen diese Verletzungen mit schweren, teils unheilbaren Lähmungen einher.

Häufigkeit und Unfallmechanismus

Wirbelsäulenverletzungen sind im Vergleich zu anderen Verletzungen des Bewegungsapparates selten und treten mit einer Häufigkeit von ca. 1% aller Verletzungen auf. In Deutschland ereignen sich pro Jahr ungefähr 6000 behandlungspflichtige Wirbelsäulenverletzungen, wovon ca. 20% bleibende neurologische Schädigungen hinterlassen. Oft sind die Patienten mehrfach und schwerstverletzt.

Über die Hälfte der Verletzungen betreffen den Übergang der Brustwirbelsäule zur Lendenwirbelsäule (thorakolumbaler Übergang). An der Halswirbelsäule sind häufig der zweite Halswirbel und der Übergang der Hals- zur Brustwirbelsäule betroffen.

Die Brustwirbelsäule ist durch den Brustkorb gut geschützt.

Im Verlauf kann es nach Verletzungen zu degenerativen Veränderung bei Instabilitäten und Verkrümmungen der Wirbelsäule kommen, so dass nach Jahren noch neurologischen Probleme sich bemerkbar machen können.

Behandlungsziele und Prognose

Eine völlige Wiederherstellung der Wirbelsäulenfunktion und völlige Beschwerdefreiheit ist bei den meisten Wirbelsäulenverletzungen nicht möglich. 

Das Ziel ist es, stabile und achsengerechte Verhältnisse zu schaffen und somit die Belastbarkeit des Verletzten bei einer schmerzarmen bzw. schmerzfreien  Beanspruchung zu gewährleisten. Aufgetretene Nerven- oder Rückenmarksschädigungen können durch ein rechtzeitiges Entlasten der geschädigten Strukturen und anschließendes Stabilisieren teils oder komplett rückgängig gemacht werden.

Häufig ist eine operative Versteifung von Wirbelsäulenabschnitten nicht zu vermeiden. 

Wir versuchen die Probleme des Patienten mit den am geringsten belastenden Operationsverfahren und kurzen Versteifungsstrecken  zu lösen. Moderne, minimal-invasive Verfahren, die teilweise in unserer Klinik entwickelt wurden, verhindern jedoch eine zusätzliche Weichteilschädigung, welche durch den konventionellen operativen Zugangsweg zur Wirbelsäule hervorgerufen werden.

Stabile und instabile Wirbelkörperbrüche

Die Einteilung in stabile oder instabile Wirbelkörperbrüche ist mit entscheidend, ob der Bruch durch eine Operation behandelt werden muss oder ob eine konservative – ohne Operation- Behandlung durchgeführt werden kann. Bei manchen Wirbelkörperbrüchen können beide Behandlungsmethoden langfristig zu einem ähnlichen Erfolg führen. Hier hängt die Entscheidung von der Schmerzhaftigkeit, der Mobilitätseinschränkung und von den Ansprüchen des Patienten ab. Prinzipiell kann man stabile Wirbelkörperbrüche ohne Operation behandeln. Eine mehrwöchige Bettruhe ist nicht erforderlich. Das vorübergehende Tragen eines Abstützkorsetts oder einer festen Halskrause ist jedoch meistens empfehlenswert.

Drei-Säulen-Modell

Um die Stabilität der Wirbelsäule klassifizieren zu können wendet man unter anderem ein Drei-Säulen-Modell an.

Der vordere, in den Bauchraum ragende Anteil der Wirbelsäule hat hauptsächlich eine Stützfunktion. Bei Verletzung dieser „Säule“ wirken vor allem Druckkräfte ein. Die Wirbelkörper bekommen Eindellungen (Impressionsfraktur), werden zusammengedrückt (Kompressionsfraktur) oder sie zerbersten regelrecht (Berstungsfraktur).

Die mittlere Säule wird durch die Hinterkante des Wirbelkörpers und Anteilen des Wirbelbogens gebildet. Die Verschiebung der Hinterkante gefährdet das Rückenmark oder die Rückenmarkhaut. Dadurch können Nervenschäden bis hin zur Querschnittlähmung auftreten.

Die hintere Säule wird von den hinterem Anteil der Wirbelbögen und den sich dort befindenden Bandstrukturen gebildet. Dieser Anteil verspannt die Wirbelsäule und wirkt vor allem Zugkräften entgegen (z.B. beim Vornüberneigen).

Einteilung der Wirbelkörperbrüche

Entsprechend der Hauptverletzungszone  werden die Wirbelkörperbrüche in A, B oder C-Verletzungen eingeteilt.

Kommt es zu einer Kompressionsverletzung der vorderen Säule, spricht man von einer A-Verletzung. Ein Teil dieser Verletzung kann als stabil bezeichnet werden und ist somit zwar schmerzhaft aber nicht zwingend operationspflichtig.

Kommt es zu einer Zerreißung der hinteren Strukturen spricht man von einer B-Verletzung (Distraktionsverletzung). Diese Verletzungen sind als instabil zu betrachten und somit werden sie in der Regel operativ behandelt. Die hinteren Strukturen werden mittels einer Schrauben-Stab-Kombination wenigstens für 4-6 Monate stabilisiert. Neuere Techniken erlauben dies in einem Minimal-invasiven Verfahren durch kleine Schnitte an der Haut und Zurseitedrängen der Muskulatur. Dieses Verfahren nennt sich dorsale perkutane Stabilisierung.

Die gefährlichste Verletzung ist die Rotationsverletzung – C-Verletzung, bei der die Wirbelsäule gegeneinander verdreht wird und es zu einer erheblichen Zerreißung der Strukturen und Zerbrechen der Wirbelkörper kommt. Häufig treten bei diesem Unfallmechanismus Schädigungen des Rückenmarks auf und verursachen so Nervenausfälle oder eine  Querschnittlähmung. Diese Verletzungen sind oft in einem kombinierten Operationsverfahren von der Rückenseite und Bauchseite aus oder durch den Brustkorb zu stabilisieren. (MIC).

Verletzungen der oberen Halswirbelsäule

Die obere Halswirbelsäule besteht aus dem ersten und zweiten Halswirbelkörper und unterscheidet sich hinsichtlich der Anatomie und der Funktion bzw. des Bewegungsausmaß wesentlich von der unteren Halswirbelsäule, der Halswirbelkörper 3-7.

Der erste Halswirbelkörper wird Atlas genannt. Er stellt die Verbindung des Hinterhaupts- und damit des Schädels- zur Wirbelsäule dar. Der Atlas umschließt das untere Ende des Stammhirns am Übergangsbereich zum Halsrückenmark. Der Atlas ist eine knöcherne Ringstruktur, dem auf beiden Seiten die Hinterhauptsrollhöcker aufliegen. Die Hauptbewegungsrichtung ist die Vor- und Rückneigung.

Der zweite Halswirbelkörper wird Axis genannt. Neben einer Ringstruktur weist er vorne einen Wirbelkörper auf.

Zusätzlich gibt es eine nach oben gerichtete eine knöcherne Ausziehung- der Zahnfortsatz. Der Zahnfortsatz sieht grob umschrieben wie ein Eckzahn aus. 

In einer komplizierten gelenkigen Verbindung dreht sich der Atlas um diesen Zahnfortsatz und ist damit für die wesentliche Drehbewegung des Kopfes verantwortlich. Sechzig Prozent der Kopfdrehung (Rotation) finden hier statt.

Brüche des ersten Halswirbelkörpers (Atlasfrakturen)

Bei Brüchen des ersten Halswirbelkörpers kommt es zu einer Unterbrechung der Ringstruktur. Als Ursache finden sich eine ruckartige Überstreckung, eine Stauchung der Halswirbelsäule und eine seitliche Gewalteinwirkung. Sie treten in 1,3% aller Wirbelsäulenverletzungen auf.

Ist nur der hintere oder vordere Bogen der Ringstruktur unterbrochen ohne dass die Ringstruktur auseinanderweicht, d.h. es liegt eine stabile Verletzung vor, kann diese Verletzung ohne Operation mittels Ruhigstellung in einer starren Halskrause über ca. 6 Wochen behandelt werden. 

Weicht die Ringstruktur auseinander oder sind die gelenktragenden Anteile in den Bruch miteinbezogen spricht man von einem instabilen Bruch. Hier ist meistens eine operative Stabilisierung erforderlich. Inwieweit eine funktions-, und damit bewegungserhaltende Operation durchgeführt werden kann, hängt von der Art des Bruches und den Begleitverletzungen ab. In unserer Klinik wurde ein Operationsverfahren zur Rekonstruktion der Ringstruktur entwickelt. Somit wird die obengenannte Drehung (Rotation)   des Kopfes kaum eingeschränkt.

Liegen ausgedehnte Begleitverletzungen vor, ist eine versteifende Operation durch transartikuläre Fusion nach Magerl-Gallie oder sogar unter Einbeziehen des Hinterhaupts als Occipito-cervicale Fusion mit entsprechenden Bewegungseinschränkungen kaum zu umgehen.

Brüche des zweiten Halswirbelkörpers (Dens- und Axisfrakturen)

Eine häufige Verletzung besonders des älteren Patienten ist der Bruch des Zahnfortsatzes. Der Bruch ereignet sich sowohl bei extremer Vorwärts- als auch Rückwärtsneigung des Kopfes. Die Densfrakturen machen etwa 8% der Verletzungen der Halswirbelsäule aus.

Unverschobene Brüche können ohne Operation behandelt werden. In einigen Fällen heilt der Bruch jedoch nicht aus. Es kommt zu einer Falschgelenkbildung (Pseudarthrose).

Als operative Behandlung der isolier

en Densfraktur und guter Knochenqualität bietet sich die direkte Verschraubung des Bruches durch einen Zugang von der Halsseite an.

Bei ausgedehnten Begleitverletztung, nicht-verheilten Brüchen oder schlechter Knochenqualität bevorzugen wir die Operation von der Nackenseite aus mit Anlagerung eines Knochenspans. ( Transartikuläre Fusion nach Magerl-Gallie oder Occipito-cervicale Fusion). Der Knochenspan wird vom Beckenknochen entnommen.

Axisfrakturen

Im Rahmen von Hochrasanztraumen bei Verkehrsunfällen oder bei Gewalteinwirkung die dem Erhängen entsprechen, kann der Wirbelkörper des zweiten Halswirbelkörpers brechen. 

Liegen stabile Verhältnisse vor, kann auch diese Verletzung ohne Operation behandelt werden. Bei instabilen Verhältnissen, jedoch günstigem Verlauf der Bruchlinie kann bei ansonsten intakten Bandstrukturen eine direkte Verschraubung von der Nackenseite aus vorgenommen werden.

Sollte das Bandscheibenfach mit verletzt sein oder wesentliche Bandstrukturen gerissen sein,  ist ein Versteifungsoperation (Spondylodese) von der Nackenseite und ein Ausräumen und Versteifen des Bandscheibenfaches von der Halsseite aus die Methode der Wahl.

Verletzungen der unteren Halswirbelsäule

Die Einteilung und Stabilitätskriterien gelten ab dem dritten Halswirbelkörper bis zum fünften Lendenwirbelkörper.

Die Ursache der Verletzung liegt häufig in Verkehrsunfällen und Stürzen aus großer Höhe. Stabile  Verletzungen können in einer Halskrause behandelt werden.

Bei instabilen Brüchen, welche oft mit einer Nerven- oder Rückenmarksschädigung einhergehen, kommt eine besondere Bedeutung der Bandscheibe und den Bandstrukturen zu. Häufig finden sich Verrenkungsbrüche, bei denen die Halswirbelsäule in ihrer Fehlstellung (teil-)fixiert ist.

Die Röntgenaufnahmen zeigen nicht immer das komplette Ausmaß der Verletzung, so dass wir immer eine Schnittbildgebung, in diesem Fall Kernspintomographie, durchführen. Hierüber erhält man Aussagen über die Bandstrukturen, die Bandscheibe und das Rückenmark.

Als Operation wird die Stabilisierung und Versteifung von Nackenseite aus kombiniert mit einer Bandscheibenfachausräumung und Versteifung von Halsseite aus gewählt. Es werden nur die erforderlichen Segmente in die Versteifungsstrecke miteinbezogen. Während des Operationsabschnitts von der Halsseite aus kommt das Mikroskop zur Anwendung. Über die ganze Operation hinweg werden die Nervenströme gemessen (Neuromonitoring). Hierdurch kann das Risiko einer zusätzlichen Rückenmarksschädigung über den Moment des Unfalls hinaus deutlich reduziert werden.

Brüche der Brustwirbelsäule und der Lendenwirbelsäule

Diese Wirbelkörperbrüche sind ebenfalls durch eine hohe Gewalteinwirkung im Rahmen von Verkehrsunfällen und Stürzen aus großer Höhe verursacht. Hinzukommen Sportunfälle bei Risikosportarten wie Fallschirmspringen oder Paragliden. Aber auch Reitunfälle sind nicht selten.

Oft haben die Unfallopfer mehrere Begleitverletzungen des Brustraumes, der Lunge oder des Bauchraumes (Gefäße, Leber, Milz und Blase).

Entsprechend der Stabilitätskriterien kommen unterschiedliche Verfahren zur Anwendung. Sofern keine Verdrehung der Wirbelsäule vorliegt kann von dorsal (Rückenseite) eine minimal invasive Stablilisierung (Perkutane dorsale Stabilisierung) vorgenommen werden. Ist die vordere, lasttragende Säule zerstört oder sind Anteile Richtung Rückenmarkskanal verlagert, wird ein zusätzlicher Eingriff durch den Brustraum hindurch durchgeführt. Dieser Eingriff erfolgt in unserer Klinik  bis zum zweiten  Lendenwirbelkörper ausnahmslos in Schlüssellochtechnik (thorakoskopisch assistiert,  MIC).

Abhängig vom Ausmaß der Zerstörung des Wirbelkörpers wird die betroffene Bandscheibe und ein Teil des Wirbelkörpers rekonstruiert oder aber. ein Wirbelkörperersatz durch einen im Körper spreizbaren Titankorb vorgenommen.  Dieser hat 3 Aufgaben: 1. Schutz des Rückenmarks vor mechanischer Irritation. 2. Wiederherstellung einer sofort tragfähigen Wirbelsäule. 3. Formgebung für die biologische Restabilisierung in Form einer knöchernen Brücke zwischen den angrenzenden Wirbeln. Dafür werden die entfernten Wirbelbruchstücke als „Baumaterial“ in den Korb zurückgegeben, um ein rasches Einwachsen von stabilem Knochen zu erlauben. Nur ganz selten ist bei diesem Vorgehen noch eine zusätzliche Entnahme von Knochenmaterial aus dem Beckenkamm erforderlich.