Operationsverfahren

Die Indikation zur Implantation (Einbau) einer Bandscheibenprothese wird sehr eng gestellt. Durch eine Bandscheibenprothese soll die Funktion des Bewegungssegmentes erhalten bleiben und Teilfunktionen der Bandscheibe imitiert werden. Dies soll die Ãœberlastung der Nachbarsegmente verringern und damit die Anschlussdekompensation/ -problematik im Idealfall verhindern.

Bandscheibenprothese werden in unserer Klinik „eingebaut" sofern die von dem Patienten empfundenen Rückenschmerzen eindeutig durch die Veränderungen im Bandscheibenfach zuordnen lassen (discogener Kreuzschmerz). Alle konservativen Maßnahmen zu Verringerung des Schmerzes sollten ausgeschöpft sein.

Instabilitäten oder Schmerzen ausgehend von den Zwischenwirbelgelenken schließen die Implantation einer Bandscheibenprothese aus. Aus diesem Grunde führen wir bei allen Patienten, für die eine Bandscheibenprothese vorgesehen ist, eine PET-Untersuchung durch. Dadurch sollen degenerative Veränderungen der Zwischenwirbelgelenke in der Lendenwirbelsäule ausgeschlossen werden. Sollten die Beschwerden des Patienten durch andere Veränderungen mit verursacht sein, bevorzugen wir eine Versteifungsoperation.

Die Bandscheibenprothese besteht aus drei Teilen:

• Eine Grundplatte aus Titan für den oberen Wirbelkörper
• Eine Deckplatte aus Titan für den unteren Wirbelkörper
• Ein Bandscheibenersatz aus Polyethylen.

Dieser Bandscheibenersatz hat die Form zweier aufeinander gelegten Halbkugeln, welcher in die Aussparung der oben genannten Grund- und Deckplatte eingebracht wird. In dem operierten Bewegungssegment sind Bewegungen wie Vorwärts-, Rückwärts- und Seitneigung möglich.

Zum Erreichen des betroffenen Wirbelkörpers wird ein seitlicher Hautschnitt (in der Regel links) durchgeführt, die Bauchmuskulatur auseinandergedrängt oder teilweise durchtrennt und unter Erhalt des Bauchfells mit den darin liegenden Organen die Wirbelsäule dargestellt. Eine Alternative ist der Zugang durch den Bauchraum (transperitoneal).

Die betroffenen Wirbelkörper werden nun unter Schutz der großen Blutgefäße, des Harnleiters und der Nerven dargestellt. Der Bandscheibenraum wird ausgeräumt und der entstandene Zwischenwirbelraum mit einer Bandscheibenprothese besetzt. Diese Prothesen werden nicht einzementiert. Durch die spezielle Oberflächenbeschaffenheit sollen die Prothesen in die benachbarten Wirbelkörper einheilen.

Das Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Höhe des Zwischenwirbelraumes und die damit verbundene Erweiterung der Nervenaustrittsöffnung.
Im Normalfall können Sie am 1. Tag nach der Operation wieder aufstehen, unter physiotherapeutischer Anleitung werden regelmäßig Kräftigungsübungen der Rücken- und Bauchmuskulatur durchgeführt.

Eine zusätzliche äußere Stabilisierung (z. B. Korsett) ist nicht notwendig

Anteriore Verfahren

Dieses Verfahren ist das am weitaus häufigsten angewandte, da meistens die Einengung des Wirbelkanals durch ventral gelegene Raumforderungen (Bandscheibe, knöcherne Randzacken) bedingt ist. Findet sich die Stenose nur auf Höhe der Bandscheibe, wird die entsprechende Bandscheibe ausgeräumt (Diskektomie) und anschließend ein "Platzhalter" eingebracht. Die Erstbeschreiber dieses Verfahrens waren Cloward (1958) und Smith u. Robinson (1958). Sie verwendeten einen Beckenkammspan als Interponat. Es kommen aber auch andere Implantate, wie Cages ‚Körbchen’ zur Anwendung. Wir verwenden einen hier entwickelter Titancage, welcher mit Knochbälkchen aus dem vorderen Beckenkamm des Patienten gefüllt wird. Das Ziel der Operation ist neben der Dekompression die Spondylodese, also eine Versteifung des operierten Segmentes.

Ein neues Verfahren ist die Implantation einer künstlichen Bandscheibe ‚Bandscheibenprothese’, die vor allen Dingen bei jungen Patienten ohne fortgeschrittene Abnützung indiziert ist.

Ist die Stenose jedoch nicht nur auf die Höhe der Bandscheibe beschränkt, sondern dehnt sich auch auf einen oder mehrere ganze Wirbelkörper aus, sollte man die betroffenen Wirbelkörper entfernen und ersetzen mit einem größeren Korb.

Posteriore Verfahren

Zervikale Spinalkanalstenosen, die überwiegend von dorsal verursacht werden oder sich über mehr als zwei Segmente erstrecken, können bei fehlender kyphotischer Fehlstellung über eine Entlastung von dorsal (Laminoplastie oder Laminektomie) behoben werden, wobei eine Stabilisierung durch ein Schrauben-Stab-System, das zugleich eine Rekonturierung des HWS-Profils erlaubt, zur Prophylaxe der sekundären kyphotischen Achsabknickung in der Regel erforderlich ist.

In geeigneten Fällen kann die Dekompresssion dorsal in der oben beschriebenen MAPD-Technik minimal-invasiv ohne Versteifung der Wirbelsäule erfolgen.

Die Indikation zur operativen Versorgung ist gegeben bei Schmerzen und Funktionseinschränkungen, bei radiologisch gesicherter Instabilität sowie bestehenden neurologischen Defiziten. Da der Verlauf der Rheumatoidarthritis-Destruktion progredient ist, kommt einer möglichst frühen operativen Behandlung eine besondere Bedeutung zu. Ferner wird dadurch eine größere Zerstörung und eine damit verbundene Fehlstellung verhindert.
Bei alleiniger atlanto-axialer Subluxation ohne cranial settling bzw. ohne Destruktion C0 – C1 führen wir eine transartikuläre Verschraubung nach Magerl in Kombination mit Gallie-Operation durch. Verschiedene operative Möglichkeiten stehen für dorsale Fusion der atlanto-axialen Subluxation zur Wahl, dies beginnt mit Brooks-Fusion, Gallie-Fusion, interlaminären Verdrahtung, transartikuläre Verschraubung C1/2 nach Magerl sowie Direktverschraubung C1/C2.
Direkt an den Wirbelbögen ansetzende Stabilisationsverfahren wie Drahtschlingen
oder Hakensysteme können wegen der rheumabedingten knöchernen Destruktionen oft keine ausreichende Stabilität erreichen. Dagegen ist die biomechanische Überlegenheit der transartikulären Verschraubung nach Magerl in zahlreichen Studien nachgewiesen.

Bei altanto-axialer Subluxation ohne cranial settling (siehe unten) bzw. ohne Gelenkzerstörung C0/C1 führen wir eine transartikuläre Verschraubung nach Magerl mit Fixierung eines Knochenspans aus dem Beckenknochen nach Gallie durch. Hierbei wird der Patient in einer Bauchlagerung gelagert, durch einen streng begrenzten Zugang werden der erste und zweite Halswirbelkörper  über einen ca. 4 cm Hautschnitt dargestellt. Durch seitliche Röntgenkontrollen und perkutanes Bohren werden dann jeweils 2,7 mm spezielle Titanschrauben über 2 Stichincisionen mittels Führungshüllensystem eingebracht.

Die Fixation des Knochenspans (Galliefusion) wird zum Schluss mittels Draht, Kabel oder Fäden durchgeführt. Die rechtzeitige operative Stabilisierung bei C1/2-Instabilität verhindert die Ausbildung einer späteren zusätzlichen vertikalen Instabilität.
Zahlreiche Studien zeigten, dass nach einer C1/2-Fusion mit Reposition der Luxation nach kurzer Zeit ein erheblicher Rückgang des Pannus (Bindegewebswucherung bei chronischen Entzündungszuständen) und dadurch indirekte Dekompression des Spinalkanals kommt.

Dies ist eine spezielle Zugangstechnik über ein Teleskopröhrensystem und durch ein Operationsmikroskop. Der Eingriff kann durchaus bis auf 1 – 2 cm verringert werden.
Durch diesen Eingriff können im Wirbelkanal mechanisch eingeengte Nervenstrukturen entlastet werden sowie Spinalkanalstenosen, Neuroforamenstenosen (Wurzelkanaleinengung) sowie Gelenkzysten der Lendenwirbelsäule. Das bewegliche Röhrensystem ermöglicht eine cross-over-Technik (die gegenüberliegende Seite) operativ durchzuführen.
Aufgrund der minimalinvasiven Technik in dem die Rückenmuskulatur geschont bleibt sind die Patienten an dem gleichen Tag mobilisierbar.

Die lumbale Bandscheibenoperation ist mit einer Inzidenz von 87 pro 100.000 Einwohner pro Jahr in Deutschland eine der häufigsten Eingriffe im Fachgebiet der Orthopädie und Neurochirurgie. Diese hohe Frequenz erfordert Verfahren, die einerseits eine große qualitative Operationssicherheit bieten, andererseits ein geringes Zugangstrauma aufweisen und damit die Möglichkeit einer raschen Rehabilitation des Patienten in sich bergen. Das Verfahren der s. g. mikroskopisch assistierten perkutanen Nukleotomie (MAPN) bietet bei minimalem Zugangstrauma durch Aufdehnen der Muskulatur ohne diese zu durchtrennen eine optimale Darstellung des Operationsfeldes in dreidimensionaler Darstellungsweise aufgrund der Verwendung des OP-Mikroskops.

Die operative Versorgung aller Varianten lumbaler Bandscheibenvorfällen ist ohne qualitative Abstriche im Vergleich zur mikrochirurgischen Technik möglich. Weder eine Wunddrainage, noch eine postoperative Korsettbehandlung ist erforderlich. Der Patientenkomfort wird hierdurch verbessert. Zudem ist dieses Zugangsverfahren prinzipiell als minimal-invasive Variante in allen dorsalen Wirbelsäulenabschnitten anwendbar. Die Minimierung der stationären Verweildauer durch Anwendung einer alternativen, minimal-invasiveren Bandscheibenoperationstechnik können Kosten im Gesundheitswesen vermindert werden.

Minimal-Invasive Chirurgie

Thorakoskopisch oder endoskopisch assistierte Operationstechnik in Bauchlage
Der Brustkorb bietet, wenn die Lunge durch spezielle Beatmungsmaßnahmen nicht entfaltet ist, viel Platz für einen vorderen Zugang zu großen Abschnitten der Wirbelsäule. Die Brustwand stellt allerdings eine Schranke dar, die bei offen konventionellem Operieren über Durchtrennen oder gar Entfernen einer Rippe so weit geöffnet werden muss, dass die Hand des Operateurs an der Wirbelsäule agieren kann. Demgegenüber erlaubt die von uns entwickelte  MIC-Technik, dass über 2 Schnitte (1,5cm bzw. 3cm lang) ein Endoskop sowie Arbeitsgeräte durch die Brustwand geführt werden können und dort unter Kontrolle am Videomonitor die erforderlichen Operationsschritte vorgenommen werden können.
 
Es können so mit gleicher, bzw. höherer Sicherheit als im konventionellen offenen Verfahren Bandscheiben entfernt, Wirbel versteift, oder aber entfernt und ersetzt werden.
Durch den kleinen Platzbedarf bei diesen Maßnahmen ist es möglich, diesen Operationspart in Bauchlage durchzuführen, der Lagerung, die auch für die hintere Operationsmaßnahme zwingend nötig ist.

Während der Patient bei der herkömmlichen Methode in einer Narkose oft zweimal gedreht werden musste, um den sicheren Zugang zur jeweiligen Operationsseite zu ermöglichen, kann er bei dieser Technik in Bauchlage mit einer einzigen Lagerung und Sterilabdeckung der ventrale und der dorsale Operationspart durchgeführt werden.
Hauptvorteil der Methode ist, dass simultan an den vor und hinter dem Rückenmark gelegenen Wirbelstrukturen gearbeitet werden kann. Dies ermöglicht zusätzliche Optionen bei der („dorso-ventro-dorsalen“) Korrektur schwieriger Fehlstellungen (Skoliose, Kyphose bei M. Bechterew, Kyphose fehlgeschlagener konventioneller Eingriffe).

Indikation
Dieser Abschnitt bezieht sich auf operationsbedürftige Wirbelkörperbrüche der gesamten Brustwirbelsäule und oberen Lendenwirbelsäule.

Bei akuten Brüchen (Frakturen) ergibt sich die Indikation zu Operation aus dem Frakturtyp. Die instabilen Wirbelkörperbrüche gelten als operationspflichtig. Hierzu zählen Wirbelkörper mit Beteiligung der Hinterkante oder Verlagerung der Hinterkante in den Spinalkanal. Weiterhin gelten Brüche mit Zerreißung der hinteren Bandstrukturen als instabil. Eine relevante Einengung des Spinalkanals mit Kontakt zur Dura durch ein Hinterkantenfragment auf Höhe des Brustrückenmarks stellt aus unserer Sicht eine Operationsindikation dar, auch wenn neurologische Symptome fehlen.

Ãœber den Zeitpunkt der Operation bei akuten Frakturen besteht insofern Einigkeit, dass bei Vorliegen zunehmender neurologischer Ausfälle oder bei inkompletter Querschnittlähmung sofortiger Handlungsbedarf  besteht. Instabile Frakturen ohne neurologische Ausfälle können mit aufgeschobener Dringlichkeit versorgt werden.

Die Indikation zum kombinierten Vorgehen an der Brustwirbel- und oberen Lendenwirbelsäule sehen wir bei:

•     Verlagerung der Hinterkante in den Spinalkanal mit Kontakt zum Rückenmark
•     Zerstörungen der vorderen Säule, die Wirbelköperersatz notwendig machen
•     Zerreissung der hinteren Bandstrukturen und Wirbelkörperbruch
•     Unfallbedingte nach vorn gerichtete Wirbelsäulenverkrümmung ( posttraumatische Kyphose)

Spondylodiszitis/Spondylitis
Dieser Abschnitt bezieht sich auf operationsbedürftige Entzündungen/Vereiterungen auf Höhe der gesamten Brustwirbelsäule und oberen Lendenwirbelsäule (Spondylodiszitits und Spondylitis).

Der Eingriff erfolgt in Bauchlage.

Besonderheiten der endoskopischen Ausräumung des Infektherdes (Debridement)
Aufgrund entzündlicher Veränderungen stellt die Darstellung des betroffenen Wirbelsäulenabschnitt eine Herausforderung dar. Häufig finden sich Mitbeteiligungen des Lungen-/Rippenfells sowie Verklebungen oder Verwachsungen. Die stammnahen großen Gefäße sind häufig in das entzündlichen Geschehen miteinbezogen. Diese müssen mit äußerster Sorgfalt gelöst werden, um die Gefäße mit einem entsprechend platzierten Spatel zu schützen. Ist dies sicher gelungen, wird das betroffene Bandscheibenfach von den entzündlich veränderten Bandscheibenresten bereinigt. Über diesen Weg ist, sofern erforderlich auch die Entlastung einer sich im Rückenmarkskanal befindenden Vereiterung (epiduraler Abszess) möglich. Sind mehrere Bandscheiben betroffen, wird im anderen Segment analog vorgegangen.

Prinzipielle Möglichkeiten der Defektüberbrückung

Zusätzlich können über die angelagerten Knochenbälkchen lokalwirksame Antibiotikazusätze eingebracht werden. Nach Abschluss der Prozedur erfolgt die Stabilisierung mittels eines Schrauben-Stab-Systems von der Rückenseite aus, welche in unserer Klinik häufig minimal-invasiv und unter Verwendung kleiner Schnitte durchgeführt wird.
Komplikationsmöglichkeiten

Aufgrund des Alters und der Begleiterkrankungen dieser Patienten ist die Komplikationsrate zwangsläufig höher als bei anderen Eingriffen unter Verwendung dieser Technik. Im eigenen Patientenklientel hatten wir keine relevanten intraoperativen Komplikationen registrieren müssen. Die postoperativen Komplikationen setzten sich im wesentlichen aus dorsalen Wundinfektionen und nachträglichen Verkrümmung des Wirbelsäulenabschnitts nach vorne aufgrund des Einsinkens des vorderen Implantates zusammen.

Korrekturspondylodese

Ziel der Operation ist die Korrektur der Verkrümmung und der Rotation der Wirbelsäule, soweit es die anatomischen Besonderheiten der verkrümmten Wirbelsäule zulassen. Durch die Operation wird eine Versteifung der Wirbelsäule in Korrekturstellung angestrebt. Wie oben erwähnt führt auch eine nicht operierte, skoliotische Deformierung der Wirbelsäule zu einer Versteifung und damit zu einer Einschränkung der Beweglichkeit. Durch die Operation wird die Versteifung der Wirbelsäule vorgezogen und geschieht in bestmöglicher Korrektur.

OP-Vorbereitung
Der geplante korrigierende Eingriff an der Wirbelsäule zählt zu den technisch und zeitlich aufwendigsten Operationen in der orthopädischen Chirurgie. Die Freilegung der Wirbelsäule, insbesondere von hinten, ist immer mit einem Blutverlust verbunden. Zur Verringerung des Blutverlustes wird intraoperativ ein sog. Cell-Saver eingesetzt. Hierbei wird das Blut aus der Wunde abgesaugt und kann nach entsprechender Aufbereitung bei Bedarf dem Körper wieder zugeführt werden.

Diagnostik
Gemessen wird die seitliche Verbiegung der Wirbelsäule (Skoliose) anhand einer großformatigen Wirbelsäulenstandaufnahme. Dabei werden eventuell bestehende Beinlängendifferenzen vorher durch Brettchenunterlage ausgeglichen.
Vor Beginn der Vorbehandlung müssen z. B. in manchen Fällen durch eine kernspintomographische Untersuchung der Wirbelsäule Fehlbildungen im Bereich des Wirbelkanals ausgeschlossen werden.

Operative Korrektur
Die operative Korrektur einer skoliotisch verkrümmten Wirbelsäule geschieht durch den Einbau eines geeigneten Instrumentariums. Dies geschieht durch eine Spreizung auf der Innenseite und erforderlichenfalls Kompression auf der Konvexseite der Krümmung, ergänzt durch eine Querstabilisierung. Hierzu stehen verschiedene Operationsverfahren zur Verfügung. Neuere Methoden haben zusätzlich Rotationskräfte, um die Wirbelsäule zu begradigen.
In Einzelfällen ist es erforderlich durch einen Eingriff im Brustraum, das sogenannte vordere Längsband zwischen den Wirbelkörpern zu durchschneiden und einen Teil der Bandscheiben auszuräumen. Dies geschieht in der Zentralklinik Bad Berka im Rahmen derselben Narkose endoskopisch.

Welche Operationsverfahren kommen in Frage?
Unterschieden werden müssen der vordere und der hintere Zugang. Grundsätzlich werden während der Operation die Dornfortsätze und Wirbelbögen freigelegt, um das Instrumentarium implantieren zu können (hinterer Zugang). Um eine knöcherne Versteifung der Wirbelsäule zu erreichen, werden die freigelegten Wirbelbögen „angefrischt“, die Knorpel aus den Wirbelbogengelenken entfernt und Knochenspäne aus dem Becken angelegt. Vorher wurde die Wirbelsäule durch den Einbau des Wirbelsäuleninstrumentariums korrigiert und stabilisiert.
Gemäß Ursache und Schweregrad der Seitwärtsverbiegung der Wirbelsäule wird entweder nur vom hinteren Zugang aus operiert (Operationen nach Luque, Cotrel und Dubousset, Spine fix) oder zusätzlich vom vorderen Zugang durch den Brustkorb in minimal-invasiver Technik.

Wir müssen Sie auf die Möglichkeit seltener Komplikationen hinweisen. Die Verschiebung, Druck und Dehnung des Rückenmarkes und der Nervenstränge im Wirbelkanal bei der operativen Korrektur kann zu Durchblutungsstörungen führen, mit vorübergehender oder bleibender Lähmung. Um das Risiko neurologischer Komplikationen zu verhindern werden intraoperativ Rückenmarksfunktionstests durchgeführt (Aufwachtest, Ableitung evozierter Potentiale).

Selten kann die Korrektur der Wirbelsäule wieder verloren gehen, weil die Versteifungsstrecke nicht ausreichend verknöchert (Pseudarthrose). Metallimplantate können ausreißen oder brechen. Dann kann eine erneute Operation erforderlich sein.

Wie sind die Erfolgsaussichten?
Das Ergebnis des Eingriffs ist abhängig von der Ursache der Skoliose und von den besonderen Verhältnissen in Ihrem Fall/bei Ihrem Kind. Die Korrektur ist abhängig vom praeoperativen Skolioseausmaß und beträgt z.B. bei Skoliosen bis 70° ca. 50 – 60 %.
Nach der Operation

Ãœber Nacht Ãœberwachung auf der Frischoperiertenstation (Intensivstation). Die postoperative Mobilisation erfolgt zu Beginn unter krankengymnastischer Anleitung.
Belastungsfähigkeit/Sportempfehlungen bei operierten Patienten

•     Bis zum 3. Monat postoperativ empfehlen sich lediglich Spannungsübungen der Muskulatur (Isometrik).
•     Ab dem 3. Monat empfehlen sich Bewegungsübungen.
•     Ab dem 6. Monat empfehlen sich Belastungen wie Schwimmen.
•     Ab dem 12. Monat nach erfolgter Röntgenkontrolle kann Schulsport je nach Versteifungsstrecke ausgeführt werden.

Eine generelle Empfehlung für alle operierten Skoliosefälle gibt es nicht. Es sollten Kontaktsportarten, die zu Stürzen führen können, vermieden werden. Hierzu zählen u.a. Fußball, Handball, Volleyball, Basketball und Hockey. Eine weitere Einschränkung besteht für Aktivitäten im Sinne des Leistungssports. Sportarten, die zu einer starken Stoßbelastung der Wirbelsäule führen, sollten ebenfalls nicht ausgeführt werden.

Percutane Dorsale Stabilisierung

Eine wesentliche Entwicklung zur Stabilisierungen von der Brustwirbelsäule bis zum Kreuzbein ist die perkutane Stabilisierung.

Dieses Verfahren verwenden wir zur zusätzlichen Stabilisierung bei allen Eingriffen an der Brust- und Lendenwirbelsäule die von vorne oder durch den Brustraum (MIC) durchgeführt werden und kein Eröffnen des Spinalkanales von dorsal (Rückenseite) erfordern.

Dies sind:

•     Vereiterung des Bandscheibenfachs (Spondylitis/ Spondylodiszitis)
•     Wirbelkörperersatz
•     Tumoren, welche eine Entfernung des Wirbelkörpers erfordern
•     Thorakaler Bandscheibenvorfall
•     Wirbelkörperbruch
•     Bechterew-Aufrichtungsoperation

Über kleine, ca. 2 cm lange Schnitte werden kanülierte Schrauben in die Wirbelkörper eingebracht. Mit dem System kann der Stab durch diese kleinen Hautschnitte eingebracht werden. Durch dieses minimal-invasive Einbringen der Schrauben und der Stäbe entsteht nur eine geringe Verletzung der Rückenstreckmuskulatur. Bei den offenen Stabilisierungsverfahren wird ein maximales Gewebetrauma gesetzt, welches zu einer fettigen Umwandlung der Rückenmuskulatur führt. Der Erhalt der Rückenmuskulatur ist für die angrenzenden Bewegungssegmente im weiteren Verlauf notwendig, um nicht frühzeitig einen angrenzenden Verschleiß der Bewegungssegmente zu schaffen.

Die Operation wird in Bauchlage durchgeführt. Zunächst werden unter Röntgenkontrolle Kanülen in den Wirbelkörper platziert. Diese Kanülen werden durch einen Draht ersetzt. Hierüber können durchbohrte (kanülierte) Schrauben in die Wirbelkörper eingedreht werden. Diese Schrauben haben eine abnehmbare Verlängerung, welche über die Haut hinausragen. Diese Verlängerungen sehen aus wie eine Stimmgabel. Nach Ausrichten dieser Verlängerungen in einer Linie kann der Verbindungsstab in die dafür vorgesehene Schraubenköpfe eingebracht werden. Anschließend wird der Stab mittels einer Fixiermutter in den Schraubenkopf festgeschraubt. Die Schraubenverlängerungen werden nun entfernt. Die Haut wird mit Pflasterstreifen verschlossen.

Prinzipiell werden diese Operationen in unserer Klinik korsettfrei nachbehandelt. Nach der Operation sind Stauchungen oder ein Verdrehen der Wirbelsäule zu vermeiden, um das Operationsergebniss nicht zu gefährden. Die Patienten werden zum rückengerechten Aufstehen und Anspannübungen der Rückenmuskulatur durch unsere Physiotherapeuten angeleitet. Die Dauer des stationären Aufenthaltes nach der Operation ist ca. 12 Tage bis zum erfolgten Fadenzug. Wir sprechen die Empfehlung einer Röntgenkontrolle für 3 Monate nach der Operation aus.

PLIF (Posteriore lumbale intersomatische Fusion)

Ist die konservative Therapie (Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Schmerzmedikationen auch mit Injektionsbehandlungen, Gewichtsreduktion etc.) ausgeschöpft und lässt sich damit keine Linderung mehr erzielen, ist oftmals ein operativer Eingriff die letzte Möglichkeit, den Schmerz zu reduzieren.

Eine Versteifungsoperation (Fusion) der Lendenwirbelsäule in der PLIF-Technik wird bei folgenden Ursachen durchgeführt:

•     Instabile Lendenwirbelsegmente mit starken Rückenschmerzen
•     Wirbelgleiten aufgrund Verschleißerscheinungen
•     Angeborenes Wirbelgleiten
•     Spinalkanalstenose aufgrund einer Bandscheibenverlagerung
•     Rücken- und Beinschmerzen nach vorausgegangener Bandscheibenoperation

Diese Veränderungen können zu den Rückenschmerzen zusätzliche Nervenausfälle oder durch die Nerven fortgeleitete Schmerzen verursachen.

Das Prinzip der Operation besteht in der Erweiterung des Spinalkanals durch Entfernen von verdickten Strukturen. Dies sind das gelbe Band (Ligamentum flavum), die degenerativ vergrößerten Zwischenwirbelgelenke (Facettektomie), von denen nur Anteile entfernt werden und Teile des Wirbelbogens (Lamina).
Nach Darstellung der Rückenmarkshaut und der abgehenden Nerven erfolgt die komplette Entfernung der Bandscheibe aus dem Bandscheibenfach. Wir legen großen Wert darauf, dass der Rückenmarksschlauch (Dura) von jeder Richtung – 360° – von einengenden Strukturen befreit wird.

In das Bandscheibenfach werden ein Span aus dem Beckenknochen, lockere Knochenbälkchen und zwei Platzhalter aus Titan (Cages) eingebracht. Sollte zuvor ein Wirbelgleiten vorgelegen haben, wird dieses ausgeglichen und die Wirbelkörper in ihre ursprüngliche Position gebracht.
Die Titankörbchen haben die Aufgabe, den ursprünglichen Abstand zwischen den Wirbelkörpern wieder herzustellen. Zusätzlich wird ein Schrauben-Stab-System in die zu versteifenden Wirbelkörper eingebracht, um  eine knöcherne Durchbauung und damit eine Stabilität zu sichern.
Die normale Knochenheilung führt dann in den kommenden Wochen zu einer Versteifung des Wirbelsäulenabschnittes.

Während der Operation besteht die Gefahr einer Verletzung des Duralschlauches und der Nervenstrukturen.
Selten kommt es zu einem Ausbleiben der knöchernen Heilung. Dies kann dazu führen, dass der Patient wieder starke Schmerzen bekommt. In manchen Fällen kommt es zu einem Schrauben- oder Stabbruch. Dies kann ebenfalls ein Zeichen einer ausgebliebenen knöchernen Versteifung sein.
Trotz fehlerfreier Operation kann es jedoch im Laufe der Zeit zu Problemen in Nachbarsegmenten kommen.
(Anschlussdekompensation).

Prinzipiell werden diese Versteifungsoperationen in unserer Klinik korsettfrei nachbehandelt. Es erfolgt bereits vor der Operation die Anleitung zum rückengerechten Aufstehen. Nach der Operation sind Stauchungen oder ein Verdrehen der Wirbelsäule zu vermeiden, um das Operationsergebniss nicht zu gefährden. Die Patienten werden in Anspannübungen der Rückenmuskulatur angeleitet. Die Dauer des stationären Aufenthaltes nach der Operation ist ca. 12 Tage bis zum erfolgten Fadenzug. Wir sprechen die Empfehlung einer Röntgenkontrolle für 3 Monate nach der Operation aus.

Transossäre cervicale Halsbandscheibenoperation

Das Neue dieser Operationsmethode besteht in dem völlig anderen Zugang zum Bandscheibenvorfall. Anders als bei der herkömmlichen Technik des „Wegs des geringeren Widerstandes“ durch die Weichteile des Zwischenwirbelraumes wird ein Weg durch den Knochen, d.h. den Wirbelkörper mittels eines Hohlbohrers gelegt. Dadurch kann verhindert werden, dass die gesamte Bandscheibe aus Zugangsgründen entfernt werden muss.

Im Gegensatz zu Bandscheibengewebe, welches ohne eigene Blutversorgung ist, und deshalb wenig bis gar keine Heilungstendenz hat, kann Knochen sehr gut heilen und somit eine unbeeinträchtigte mechanische Belastbarkeit gewährleisten. Über den transossären Kanal kann unter Sicht des Operationsmikroskops ein frischer, seitlich gelegener Vorfall mit großer Sicherheit entfernt werden.

Nachkontrollzeiten von bis zu 9 Jahren zeigen eine Rezidivquote von unter 1% und erfreulicherweise keine Beschleunigung von Degenerationsprozessen an der betroffenen oder benachbarten Bandscheibe.

Transorale Dekompression

Die größten Bewegungsmöglichkeiten an der Halswirbelsäule bestehen zwischen dem 1. und 2. Halswirbel „Atlas“ und „Axis“. Deshalb ist dieser „atlanto-axiale“  Bereich anfällig für Verletzungen aber auch rheumatische Destruktionen. Der direkte Operationsweg zu den vorderen Anteilen der oberen Halswirbel ist durch den Kiefer/Mundbereich versperrt. Die einzige direkte Zugangsroute führt über den Mund-Rachenraum. Da dieses Areal nicht vollständig chirurgisch desinfiziert werden kann, sollten, wenn zeitlich noch möglich, die Zähne saniert werden.

Der transorale Eingriff wird wegen der eingeschränkten Platz- und Lichtverhältnisse mit Vorteil unter dem Operationsmikroskop durchgeführt. Wesentliche Ziele des Eingriffs sind, verhakte Verrenkungen operativ zu lösen und zu beseitigen, Rückenmarkskompressionen durch einen fehlstehenden Zahnfortsatz „Dens“ zu beseitigen („Densresektion“) oder tumoröses bzw. infektiöses Gewebe zu entfernen und die Defekte stabil zu überbrücken. Dabei hat sich uns eine hier entwickelte Technik sehr bewährt, den nicht erkrankten vorderen Atlasbogen zu erhalten.

Immer sollte u. E. dieser Eingriff mit einer zusätzlichen hinteren Versteifung Magerl-Fusion kombiniert werden.

Vertebro-/ Kyphoplastie

Die Therapie osteoporotischer Wirbelkörperfrakturen hat durch die Anwendung von Knochenzement eine gute Alternative zur langwierigen konservativen Behandlung und zur ausgedehnten operativen Behandlung gefunden. Das Anwendungsgebiet dieser Behandlungsmethode konnte auf tumorös befallene Wirbelkörper ausgedehnt werden. Die erste Anwendung erfolgte zur Therapie eines Wirbelhämangioms (Blutschwamm im Wirbelkörper) im Jahre 1987.

In den vergangenen Jahren wurde verschiedene Methoden und Hilfsinstrumente entwickelt, um den Zement über ein Hülsensystem in den gebrochenen Wirbelkörper einbringen zu können.

In unserer Klinik werden regelmäßig die

•     Vertebroplastie
•     Vertebroplastie mit Confidence Zement
•     Kyphoplastie

angewendet. Die Verfahren werden im untenstehenden Text beschrieben.

Ein weiteres Hauptaugenmerk der medizinischen Industrie liegt in der Entwicklung von speziellen Knochenzementsorten, welche die Gefahr eines ungewünschten Zementaustritts aus dem gebrochenen Wirbelkörper oder das Abfliesen des Knochenzements in das Venensystem verhindern soll.
Die bei uns angewendeten Knochenzementsorten sind ein Kunstharzgemisch, welches zum Beispiel zur Verankerung von Hüft- und Knieprothesen verwendet wird. Dieser Zement kann vom menschlichen Organismus nicht abgebaut werden.
Andere Füllsubstanzen, welche in körpereigenen Knochen umgebaut werden sollen, finden derzeit in unserer Klink keine Anwendung. Es hat sich hier gezeigt, dass diese Substanzen in der Anwendung schwierig sind und sie Druckscherkräften nicht standhalten können.

Vorraussetzung   

•     aktuelles Röntgen
•     aktuelle Kernspintomographie
•     kein neurologischer Schaden durch den Wirbelkörperbruch
•     keine Kontrastmittelunverträglichkeit
•     Wirbelkörperbruch nicht älter als 8 Wochen
•     Patient älter als 65 Jahre
•     Normale Blutgerinnung
•     Absetzten von gerinnungshemmenden Medikamenten (ASS, Aspirin , Falithrom, Marcumar) 5 Tage vor Operation

Die Verfahren werden alle in minimal-invasiver Technik unter Röntgendurchleuchtung durchgeführt. In der Regel reicht hierfür eine lokale Betäubung. Der Patient befindet sich während des Eingriffs in Bauchlage. Ein Mobilisierung ist nach Aushärten des Zements circa vier Stunden nach dem Eingriff möglich.

Prinzip

Das Grundprinzip der einzelnen Verfahren ist das Einbringen eines Knochenzementes in den Wirbelkörper, so dass dieser eine innere Stabilisierung erfährt. Im übertragenen Sinne ist das vergleichbar mit der Gipsanlage bei einem Unterarmbruch als äußere Stabilisierung. Nach Aushärten des Gipses kommt es durch die damit erreichte Ruhigstellung zu einer deutlichen Schmerzreduktion. Dieses Prinzip wirkt auch bei der Zementaugmentierung der gebrochenen Wirbelkörper. Der eingebrachte Zement verbleibt jedoch dauerhaft.
Die Knochenzemente sind mit einem Kontrastmittel angereichert, damit sie während der Einbringphase und nach der Operation röntgenologisch gut darstellbar sind.

Entscheidend für die Festlegung, welches Verfahren verwendet wird ist:

•     der Höhenverlust des vorderen Anteils des Wirbelkörpers
•     die Eindellung der Deckplatte des Wirbelkörpers
•     die Beteiligung der Hinterkante
•     die Verletzung der Seitenwände des Wirbelkörpers
•     das Alter des Wirbelkörperbruches
•     die Anzahl der Wirbelkörperbrüche

Vertebroplastie

Zur Anwendung kommt eine Hohlnadel/ Kanüle größeren Durchmessers mit einer angeschrägten Spitze. In der Regel werden diese Nadel von beiden Seiten durch den Wurzelbogen in den Wirbelkörper eingebracht, so dass die Nadelspitze im vorderen Wirbelkörperdrittel platziert wird. Ein Hautschnitt ist hierfür nicht erforderlich.
Der Knochenzement wird mit einer speziellen Spritzenvorrichtung dünnflüssig in den Wirbelkörper unter ständiger Durchleuchtungskontrolle implantiert. Der Vorteil der Methode liegt darin, dass wenige Instrumente zur Anwendung kommen und es somit in der Handhabung einfach ist. Der zeitliche Aufwand ist gering. Der großflächige Anschliff der Kanülenspitze verringert das Risiko den Knochen an einer ungewünschten Stelle zu durchbrechen und somit verringert sich die Gefahr eine Verletzung von Nervenstrukturen.
Für dieses Verfahren gut geeignet sind Wirbelkörperbrüche ohne Beteiligung der Hinterkante oder ohne starke Deformierung des Wirbelkörpers. Ebenso gut geeignet sind Tumormetastasen, welche die Wirbelkörpergrenzen nicht überschreiten. Wir führen dieses Verfahren im Allgemeinen in örtlicher Betäubung und Analgosedierung durch. Der Patient kann noch am Eingriffstag aufstehen und mit Physiotherapie beginnen.

Kyphoplastie

Ein Verfahren, bei dem mehrere Einzelschritte mit vielen Instrumenten erforderlich sind. Über eine Hohlnadel wird in den Wirbelkörper ein aufdehnbarer Ballon eingebracht- ähnlich einer Gefäßaufdehnung wie z.B. beim Herzkatheter. Der Ballon ist mit Kontrastmittel gefüllt. Am Ende des Systems befindet sich die mit Kontrastmittel gefüllte spezielle Spritze. Hierüber kann der Operateur die Flüssigkeitsmenge und den Druck, der über den Ballon im Wirbelkörper aufgebaut wird, ablesen. Man spricht von einem druck- und volumenkontrollierten Verfahren.
Im Wirbelkörper werden die Knochenbälkchen komprimiert und im Idealfall kann eine starke Eindellung über das System angehoben werden (Prinzip des Wagenhebers).
Nach Ablassen des Kontrastmittels und Entfernen der Ballons aus dem Wirbelkörper wird die zurückbleibende Höhle im Wirbelkörper mit zähflüssigem Zement ausgefüllt.
Dieses Verfahren ist in der Handhabung schwieriger und zeitaufwendiger. Ferner wird   am Wirbelkörperbruch mehr manipuliert deshalb bekommen die Patienten eine Vollnarkose. Prinzipiell ist das Verfahren aber auch in lokaler Betäubung anwendbar.
Für diese Verfahren geeignet sind Wirbelkörperbrüche mit starker Deformierung oder Beteiligung der Hinterkante. Ebenso gut geeignet sind Tumormetastasen, welche die Wirbelkörpergrenzen nicht überschreiten.

Vertebroplastie mit Confidence Zement und PERIMETER SYSTEM

Eine Neuentwicklung ist der sog CONFIDENCE SPINAL CEMENT. Dieser Zement hat nach einer 30 Sekunden Anrührzeit eine Kaugummi-ähnliche Konsistenz. Er wird ebenfalls über ein spezielles Hülsensystem mit angeschlossnem Spritzensystem in den Wirbelkörper platziert. Zusätzlich kann ein netzartiger Sack zuvor eingebracht werden. Dieser soll den Zement zunächst „vor Ort“ halten. Damit ist das System gut geeignet bei Tumoren, welche die Grenze des Wirbelkörpers überschritten haben.

Da wir die verschiedenen Verfahren jederzeit anbieten können, sind wir in der Lage,  entsprechend der Art und des Alters des osteoporotischen Wirbelkörperbruchs  oder der Ausdehnung des tumorösen Befalls das am besten geeignete Verfahren anzuwenden.