Interventionelle Therapie

Thermische Therapieverfahren

Unter den thermisch wirkenden lokalen Verfahren haben die Kryotherapie (KRYO) und die laserinduzierte interstitielle Thermoablation (LITT) trotz guter Ergebnisse wegen ihres erheblichen Aufwandes und der mit ihnen verbundenen Kosten nur eine vergleichsweise geringe Verbreitung gefunden. Die thermischen Therapieverfahren werden gegenwärtig von den radiofrequenz- und mikrowellenbasierten Systemen dominiert, die von Radiologen, Chirurgen und Gastroenterologen eingesetzt werden. Haupteinsatzgebiet ist die Leber, jedoch werden auch erfolgreich Tumore/Metastasen an Niere, Lunge, Wirbelsäule und anderen knöchernen Lokalisationen behandelt.

Die Radiofrequenzablation (= RFA) bewirkt eine Zerstörung des Tumorgewebes infolge Erhitzung auf Temperaturen zwischen 60 – 100° C. Diese wird bei bipolaren Systemen durch die Anlage eines hochfrequenten Wechselstromes erreicht, der über die Induktion einer vermehrten Ionenbewegung (die Ionen „schwingen“ im Takt mit dem Strom) zu einer Aufwärmung des Gewebes durch Reibungswärme führt. Problematisch können der Zielregion eng anliegende große Gefäße sein. Hier ist ein Kühleffekt durch den Blutfluss zu erwarten, der das Risiko eines vitalen Tumorrestes erhöht.

Die Mikrowellenablation (= MWA) führt zu einer thermischen Verödung von Gewebe ähnlich wie die RFA nur durch die Anwendung von hochfrequenten Radiowellen. Die MWA ist sehr effektiv und benötigt kürzere Behandlungszeiten als die RFA.

Chemolyseverfahren

Bei sehr kleinen Tumorherden (bis max. 2 cm) kann eine Tumordestruktion auch durch eine Verödung des Gewebes infolge der Applikation von 95 % Ethanol (PEI) oder konz. Essigsäure (PAI) erreicht werden. Beide, schon ältere Therapieverfahren sind heute zunehmend durch die thermischen Ablationsverfahren verdrängt worden, finden jedoch noch in Einzelfällen Anwendung, wenn eine thermische Ablation oder eine Embolisation nicht möglich sind. Bei Tumoren > 2 cm stellen sie keine sinnvolle Therapieoption dar. In Einzelfällen können durch die Methode auch kleine Tumore der Bauchspeicheldrüse, die nicht operiert werden können, mittels endoskopischem Ultraschall (EUS) und 95 prozentigem Alkohol abladiert werden.

Embolisationsverfahren

Die Embolisationsverfahren dominieren heute die lokal ablativen Behandlungsstrategien bei NEN, da infolge der Tumorgröße oder auch der Zahl der Herde thermische Verfahren oft nicht mehr zur Anwendung kommen können.

Transarterielle Chemoembolisation (TACE)

Die TACE wird neben rein palliativen Ansätzen heute vermehrt auch im Rahmen neuer komplexer Therapiekonzepte zur Tumormassenreduktion mit dem Ziel einer Tumorverkleinerung und einer sekundär erreichbaren Operationsmöglichkeit sowie zur lokalen Tumorkontrolle als Überbrückung vor einer geplanten Operation eingesetzt. Auch im Fall eines „funktionellen Syndroms“ durch hormonproduzierende Tumore ist die TACE ein wichtiger Therapieansatz, da nicht nur der Tumor selbst angegriffen, sondern auch die Perfusion (Durchblutung) der Tumorstrombahn ausgeschaltet und somit die hormonelle Ausschwemmung rasch unterbunden werden .

Prinzip der TACE
Die TACE baut auf der unterschiedlichen Gefäßversorgung von Leber und Lebertumoren auf: während die Tumore und Metastasen nahezu ausschließlich aus dem arteriellen System mit sauerstoffreichem Blut versorgt werden, wird die gesunde Leber nur zu ca. 25 % aus dem arteriellen Stromgebiet, zu 75 % aus dem Pfortaderstromgebiet (nähr- und sauerstoffreiches Blut aus dem Darm- und Milzkreislauf) versorgt. Daher wird bei der Embolisation des arteriellen Systems das normale, über die Pfortaderstrombahn versorgte Lebergewebe weitgehend geschont, während im Tumorgewebe Effekte durch die Unterbindung der Sauerstoffversorgung verursacht werden. Durch die Kombination einer Verödung mit einer örtlichen Chemotherapie kann eine stärkere Wirkung erreicht werden. Es werden winzige Kügelchen mit einem Durchmesser von 100 – 900 µm eingesetzt oder ein ölhaltiges Kontrastmittel, die die arteriellen Gefäße verschließen und so zu einem Absterben des Tumorgewebes führen.

Indikation/Kontraindikation der TACE
Die TACE ist bei Tumoren oder Metastasen sinnvoll, die eine verstärkte Versorgung mit Blutgefäßen aufweisen. Für weniger gut durchblutete Tumore müssen spezielle Techniken eingesetzt werden. Nicht sinnvoll ist die TACE bei ausgeprägtem Tumorbefall der Leber (> 60 %), schlechtem Allgemeinzustand der Patienten, einer eingeschränkten Leberfunktion oder Störung der Blutneubildung.

Die Technik ist ähnlich wie ein Herzkatheter und erfolgt nach Punktion der Leistenarterie über das Einbringen von dünnen Kathetern in die Leberarterien und eine „superselektive“ Sondierung der Tumorgefäße. Eine Kontrolle des Therapieerfolges und der Embolisatverteilung sollte nach 4 – 6 Wochen im CT-Abdomen erfolgen. Bei noch nicht vollständiger Embolisation oder neu nachweisbarem vitalem Tumor in der Randzone kann nach 4 – 6 Wochen eine erneute TACE erfolgen.

Die TAE funktioniert ähnlich wie die TACE, nur wird hier auf die Beladung der Embolisationskügelchen mit einer Chemotherapie verzichtet.

Selektive interne Strahlentherapie (SIRT)

Ziel der SIRT ist, eine hohe Strahlendosis in das Tumorgewebe einzubringen und das umgebende Gewebe nur gering gegenüber der Strahlung zu exponieren. Dazu werden Strahler kurzer Reichweite, zum Beispiel ⁹⁰Yttrium an ein geeignetes Trägermedium (Glas- oder Harzmikrosphären) gebunden. Analog zum Vorgehen bei der TACE werden die Mikrosphären nach Katheterisierung der tumortragenden Gefäße langsam mit dem arteriellen Blutstrom in die Leber eingewaschen. Anders als bei der TACE ist wegen der potentiell hohen Strahlenbelastung des Untersuchers in der Regel keine mehrfache superselektive Sondierung der Tumorstrombahn sondern die Behandlung jeweils einer gesamten Leberhälfte möglich.
Vor der eigentlichen SIRT muss eine mögliche Fehlverteilung der strahlenden Partikel in die Lunge, den Darm, den Magen oder die Gallenblase ausgeschlossen werden. Dies geschieht durch eine vorgeschaltete diagnostische Katheteruntersuchung (Angiographie), bei der mögliche Kurzschlussverbindungen (Shunts) ausgeschlossen, bzw. die entsprechenden Gefäße gezielt verschlossen werden. Zusätzlich wird über einen Shunttest (Technetiumtest) der eigentliche Eingriff simuliert, um eine Fehlverteilungen der Therapiestrahler sicher auszuschließen.

Prinzipiell wirkt die SIRT großflächiger als die TACE oder TAE, die gezielter eingesetzt werden kann. Voraussetzung für eine SIRT ist ein verstärkter Blutfluss in den Tumoren oder Tochtergeschwülsten. Das Hauptrisiko der SIRT ist eine Leberentzündung durch die Bestrahlung. Die Leberfunktion sollte vor einer SIRT nicht hochgradig eingeschränkt sein. Voroperationen an den Gallengängen gehen unter Umständen mit einem erhöhtem Risiko für Infektionen und Abszesse der Leber einher.

Pfortaderembolisation (PVE)

Bei einem Befall der Leber mit Metastasen, die sich nur in einer Leberhälfte ausgebreitet haben, kann die komplette Entfernung der Tumoren durch die Entfernung einer Leberhälfte (Hemihepatektomie) durchgeführt werden. Sofern mehr als eine Leberhälfte betroffen ist, kann auch eine erweiterte Resektion der Leber vorgenommen werden, sofern das Volumen des verbleibenden Lebergewebes ausreicht. Zur sicheren Durchführung der Operation ist ein Mindestvolumen von 5 g gesunden Lebergewebes pro kg Körpergewicht in der verbleibenden Leber erforderlich. Reicht das Volumen nicht aus, kann durch die PVE das Wachstum des prospektiv verbleibenden Leberanteils angeregt werden. Dazu werden die Pfortadergefäße der tumortragenden Leberseite verödet. Dies geschieht unter Ultraschall- und Röntgenkontrolle durch eingebrachte Metallspiralen und Gewebekleber. In der Folge geht das Lebergewebe der tumortragenden Seite unter, da es von einer Gefäß-Hauptversorgung (s. o.) abgeschnitten ist. Gebildete Wachstumsfaktoren bewirken, dass die prospektive Restleber zum Wachsen anreget wird. Dies wird durch die gleichzeitig erzeugte Hyperperfusion (Luxusdurchblutung) der Restleber unterstützt. In der Regel ist nach 6 Wochen ausreichend gesundes Lebergewebe nachgebildet, dass der geplante operative Eingriff mit vollständiger Tumorentfernung durchgeführt werden kann.

Ein Risiko der Methode besteht darin, dass nicht nur die verbleibende gesunde Seite wächst, sondern auch der Tumor in der erkrankten Leberhälfte, was teilweise eine Operation unmöglich macht. Dem kann durch eine zusätzliche TACE (s. o.) des Tumors vor PVE vorgebeugt werden. Weiterhin können durch das Wachstum der Leber auch kleine Metastasen, die vorher in der gesunden Leberhälfte nicht erkennbar waren, ggf. schnell wachsen. Während dies früher eine Operation verhinderte, kann heute bei Kombination des Eingriffs mit lokal ablativen Verfahren (RFA oder MWA) der Eingriff durchgeführt werden, allerdings steigt für sehr ausgedehnte Leberoperationen auch das Komplikationsrisiko. Zusammenfassend ist die PVE ein wichtiges Instrument für die gemeinsame Behandlung durch Radiologen und Chirurgen auch bei großflächig befallenen Lebern. Sie sollte aber wegen der Komplexität der Intervention und der Folgeeingriffe spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben.

Übersicht über lokale Therapieverfahren

Neben thermischen Verfahren wie der Kryotherapie (KRYO), Radiofrequenzablation (RFA), der laserinduzierten interstitiellen Thermoablation (LITT) und der Mikrowellenablation (MWA) wurden früher auch chemische Verfahren wie die Ethanolinjektion (PEI) oder Essigsäureinjektion (PAI) eingesetzt.

Die transarterielle Chemoembolisation (TACE) oder transarterielle Embolisation (TAE) ist ein lokales, radiologisch-kathetergestütztes Verödungsverfahren für Tumore und Metastasen. Eine kathetergestütze interne Bestrahlung ist die selektive interne Strahlentherapie (SIRT). Weiterhin besteht die Möglichkeit, durch eine Pfortaderembolisation (PVE) einer Leberhälfte Patienten zu einer erweiterten Leberresektion zu konditionieren und eine kurative Resektion zu erreichen.